⚗️ Algoritmo 10.1 — Dermatosis inmunomediadas de baja prevalencia (PRP, LPP, Morfea, Esclerodermia localizada, Dermatomiositis y Fascitis eosinofílica)

🎯 Objetivo clínico
Abordar de forma integral, escalonada y personalizada las principales dermatosis inflamatorias e inmunomediadas de baja prevalencia, combinando terapias inmunomoduladoras, antifibróticas y dirigidas por ejes inmunológicos, con el fin de detener la progresión inflamación → fibrosis → secuela funcional.
Estas entidades, aunque infrecuentes, comparten una misma lógica fisiopatológica: activación aberrante de los ejes Th17, IFN-I y TGF-β, con disfunción del sistema JAK–STAT como nexo común.

🧬 Ejes inmunológicos dominantes

Eje Th17 / IL-23 / IL-36 → inflamación epidérmica, queratinización anómala y autoinflamación.
Eje IFN-I / Th1 / JAK1–TYK2 → autoinmunidad liquenoide, apoptosis y daño basal.
Eje TGF-β / IL-6 / JAK2–STAT3 → fibrosis dérmica, esclerosis y pérdida funcional.
Eje CB2 / antioxidante → modulación neuroinmunocutánea y antifibrogénesis.

🧩 Pitiriasis rubra pilaris (PRP)

Diagnóstico clave: eritrodermia con islotes de piel sana, hiperqueratosis folicular y queratodermia cérea; evolución rápida y simétrica.
Exploraciones: biopsia (hiperqueratosis alternante orto/parakeratósica); descartar VIH; valorar función hepática.
Fisiopatología: hiperactivación del eje IL-23 / Th17 / IL-36.

Tratamiento escalonado:
→ Acitretina 0,5–1 mg/kg/día (primera línea).
→ Metotrexato 15–25 mg/semana o ciclosporina 3–5 mg/kg/día si refractaria.
→ Anti-IL-17 (secukinumab, ixekizumab) o anti-IL-23 (guselkumab, risankizumab).
→ Apremilast (PDE4) o ustekinumab (IL-12/23) en fenotipo psoriasis-like.
→ Spesolimab (anti-IL-36R) o JAK inhibidores (tofacitinib, baricitinib) en casos autoinflamatorios o recidivantes.

💡 Perla: los anti-IL-17 son los fármacos más eficaces y de respuesta más rápida; los JAK selectivos son útiles en PRP asociada a mutaciones IL36RN.

🧩 Liquen plano pilaris (LPP) y síndrome frontal fibrosante

Diagnóstico clave: alopecia cicatricial con pápulas perifoliculares violáceas y prurito o dolor en cuero cabelludo.
Exploraciones: tricoscopia (escamas perifoliculares, pérdida de orificios); biopsia con infiltrado linfocítico y fibrosis lamelar.
Fisiopatología: respuesta citotóxica CD8⁺ mediada por IFN-γ / JAK1–JAK2 / STAT1, con apoptosis bulbar y fibrosis progresiva.

Tratamiento escalonado:
→ Corticoides tópicos/intralesionales (alta potencia).
→ Hidroxicloroquina 200 mg/12 h o doxiciclina 100 mg/12 h.
→ Metotrexato, micofenolato mofetilo o pioglitazona (agonista PPAR-γ).
→ JAK inhibidores (tofacitinib 5 mg/12 h o baricitinib 4 mg/día).
→ Finasteride o dutasteride en mujeres postmenopáusicas con patrón frontal fibrosante.
→ IVIG o fototerapia UVA-1 en casos cicatriciales progresivos.

💡 Perla: combinar pioglitazona + JAK1/2 logra estabilización en > 70 % de LPP activos; tratar precozmente evita la alopecia irreversible.

🧩 Morfea generalizada (esclerodermia localizada profunda)

Diagnóstico clave: placas escleróticas extensas con halo violáceo activo, endurecimiento progresivo y retracción cutánea sin afectación sistémica.
Exploraciones: ANA/ENA, ecografía cutánea o RM para determinar fase inflamatoria.
Fisiopatología: eje IL-6 / TGF-β / JAK2–STAT3, con activación de fibroblastos y exceso de colágeno.

Tratamiento escalonado:
→ Fototerapia UVA-1 o UVB-NB (3 sesiones/semana).
→ Metotrexato 15–25 mg/semana ± prednisona 0,5 mg/kg/día (6–8 sem).
→ Micofenolato mofetilo (2–3 g/día) si refractaria.
→ Baricitinib 4 mg/día (JAK1/2) —off-label— en morfea profunda o activa; efecto antifibrótico y antiinflamatorio sinérgico.
→ Tocilizumab (anti-IL-6), lenabasum (agonista CB2) o nintedanib (antifibrótico tirosina-quinasa).

💡 Perla: el baricitinib detiene la transición inflamación-fibrosis y reduce el halo violáceo en 4–8 semanas; su combinación con fototerapia UVA-1 potencia el efecto antifibrótico.

🧩 Esclerodermia localizada (lineal o en coup de sabre)

Diagnóstico clave: lesiones lineales induradas e hiperpigmentadas en cara o extremidades; posible afectación ósea o muscular en niños.
Exploraciones: RM craneofacial o de extremidad; ANA, anti-Scl70, anti-centrómero.
Fisiopatología: citocinas IL-6 / TGF-β / VEGF → microangiopatía endotelial y fibrosis.

Tratamiento escalonado:
→ Metotrexato 15–25 mg/semana ± corticoide 0,5 mg/kg/día.
→ Micofenolato mofetilo o rituximab si progresiva.
→ Tocilizumab o nintedanib (off-label) en formas fibrosantes profundas.
→ Baricitinib o ruxolitinib (oral o tópico) en lesiones activas lineales.
→ Fisioterapia intensiva y fototerapia UVA-1.

💡 Perla: en la infancia, la combinación precoz de MTX + baricitinib ± fisioterapia previene contracturas y deformidades irreversibles.

🧩 Dermatomiositis cutánea (amiopática o poiquilodérmica)

Diagnóstico clave: eritema heliotropo, pápulas de Gottron, poiquilodermia fotoexpuesta.
Exploraciones: ANA, anti-Mi2, anti-MDA5, anti-TIF1γ; CK y aldolasa (pueden ser normales).
Fisiopatología: hiperactivación del eje IFN tipo I / JAK1–TYK2 / STAT1, con daño microvascular.

Tratamiento escalonado:
→ Antimaláricos ± corticoides sistémicos.
→ Metotrexato o micofenolato si refractaria.
→ JAK inhibidores (ruxolitinib, baricitinib, tofacitinib) → respuesta rápida cutánea y muscular.
→ Anifrolumab (anti-IFNAR1) o lenabasum (CB2) en casos resistentes.

💡 Perla: los JAK1/TYK2 restauran el equilibrio IFN-Th1; la mejoría cutánea suele preceder a la muscular.

🧩 Fascitis eosinofílica (síndrome de Shulman)

Diagnóstico clave: engrosamiento doloroso de piel y fascia con signo del surco venoso y eosinofilia periférica.
Exploraciones: eosinofilia > 1000/μL, VSG elevada, biopsia profunda con fasciitis eosinofílica.
Fisiopatología: hiperactivación del eje IL-5 / IL-6 / TGF-β / STAT3, con fibrosis dérmica y fascial.

Tratamiento escalonado:
→ Prednisona 0,5–1 mg/kg/día.
→ Metotrexato 15–25 mg/semana o micofenolato si refractaria.
→ Tocilizumab (anti-IL-6) o baricitinib / ruxolitinib (JAK1/2) → antifibróticos directos.
→ Nintedanib en casos graves; fototerapia UVA-1 o IVIG como coadyuvantes.

💡 Perla: los JAK inhibidores logran remisión funcional sostenida; actúan bloqueando simultáneamente la inflamación eosinofílica y la fibrosis.

🧭 Resumen terapéutico transversal

Pitiriasis rubra pilaris: acitretina → MTX → anti-IL-17/23 → JAK/IL-36R.
Liquen plano pilaris: corticoide tópico → antipalúdico → MTX/MMF → JAK inhibidor.
Morfea: fototerapia → MTX ± corticoide → micofenolato → baricitinib/tocilizumab/nintedanib.
Esclerodermia localizada: MTX ± corticoide → micofenolato → rituximab/tocilizumab → fisioterapia/UVA-1.
Dermatomiositis: antimaláricos → MTX/MMF → JAK1/TYK2 → anifrolumab.
Fascitis eosinofílica: corticoide → MTX/MMF → JAK1/2 → nintedanib/tocilizumab.

🐚 Perlas clínicas finales

• Estas enfermedades, aunque poco prevalentes, comparten vías inmunológicas convergentes y responden a estrategias terapéuticas semejantes.
• Baricitinib (JAK1/2) se consolida como fármaco puente entre inflamación y antifibrosis, con eficacia demostrada en morfea, esclerodermia localizada y fascitis eosinofílica.
• Fototerapia UVA-1 + inmunomodulador sistémico sigue siendo el pilar de manejo inicial en la mayoría de formas localizadas.
• JAK inhibidores, agonistas CB2 y antifibróticos tirosina-quinasa definen la nueva era de la dermatología antifibrótica de precisión.
• La intervención precoz durante la fase inflamatoria activa es el factor más determinante para preservar elasticidad y función cutánea.

🔹 Meta final: mantener una piel libre de inflamación, fibrosis y secuelas funcionales, mediante una estrategia secuencial, interdisciplinar y molecularmente dirigida, que combine inmunomodulación, fototerapia y rehabilitación bajo un mismo objetivo: silencio inmunológico estable y reversibilidad tisular.