Tratamiento sistémico (formas extensas o recidivantes)

💊 6. Tratamiento sistémico (formas extensas o recidivantes)

El tratamiento sistémico se reserva para formas extensas, recidivantes o resistentes de dermatitis seborreica (DS) y pitiriasis versicolor (PV), cuando el tratamiento tópico no logra controlar la colonización de Malassezia spp. ni restaurar la estabilidad del campo sebáceo.
Su finalidad es reducir la carga fúngica general, prolongar los periodos de remisión clínica y prevenir las recidivas estacionales, especialmente en climas cálidos y húmedos.

🔹 Indicaciones principales

• Afectación amplia o de difícil acceso: tronco, espalda, cuello, cuero cabelludo o pliegues.
  
  

• Recidivas repetidas a pesar de tratamiento tópico adecuado.
  
  

• DS severa o generalizada, con extensión facial, torácica y pliegues.
  
  

• PV recurrente con brotes anuales en primavera–verano.
  
  

• Pacientes inmunodeprimidos (trasplantes, VIH, corticoterapia prolongada).
  
  

• Intolerancia o mala adherencia a tratamientos tópicos prolongados.
  
  

💡 Perla de indicación: el tratamiento oral no sustituye al tópico, sino que lo complementa y potencia. Tras la terapia sistémica, se recomienda mantener geles antifúngicos o lociones de mantenimiento 1–2 veces/semana.

🔹 Itraconazol

Mecanismo de acción: antifúngico triazólico que bloquea la síntesis de ergosterol, componente esencial de la membrana fúngica, provocando alteración estructural y lisis celular.
Espectro: Malassezia globosa, M. restricta, M. furfur, M. sympodialis y M. pachydermatis, principales responsables de DS y PV.
Alta lipofilia: se acumula en glándulas sebáceas, folículos pilosos y estrato córneo, manteniendo efecto antifúngico prolongado tras la suspensión.

Pautas terapéuticas:

• 200 mg/día durante 7 días consecutivos (pauta corta de ataque, ideal para brotes extensos).
  
  

• 200 mg/semana durante 2–4 semanas (pauta intermitente para mantenimiento o casos leves).
  
  

• En pacientes con recurrencias predecibles: 200 mg/día 2 días consecutivos al mes (pauta profiláctica cíclica).
  
  

Eficacia clínica:

• Tasa de curación micológica >85 % en PV y >80 % en DS severa.
  
  

• Remisión prolongada de 3–6 meses en la mayoría de pacientes.
  
  

Efectos secundarios: dispepsia, cefalea, elevación leve y reversible de transaminasas, malestar epigástrico ocasional.
Interacciones: evita su uso concomitante con estatinas, benzodiacepinas, antiarrítmicos o anticoagulantes orales.
Monitorización: función hepática basal y a las 6–8 semanas si el tratamiento supera el mes.

💡 Perla farmacológica: su afinidad por los tejidos lipídicos convierte al itraconazol en el antifúngico sistémico de mayor eficacia y persistencia cutánea para enfermedades seborreicas y fúngicas recidivantes.

🔹 Fluconazol

Mecanismo de acción: inhibidor del citocromo P450 dependiente de lanosterol, interfiriendo la síntesis de ergosterol.
Ventajas farmacológicas: buena biodisponibilidad oral (≈90 %), escasa variabilidad interindividual y menor riesgo de interacción medicamentosa que otros azoles.

Pautas terapéuticas recomendadas:

• 300 mg/semana durante 2–4 semanas, o alternativamente 150 mg/semana durante 4 semanas.
  
  

• En mantenimiento o profilaxis estacional: 150–300 mg una vez al mes.
  
  

Eficacia:

• Resolución clínica en el 70–80 % de los pacientes con PV y 65–75 % con DS extensa.
  
  

• Reducción significativa del número de recidivas durante los siguientes 6 meses.
  
  

Efectos secundarios: cefalea leve, molestias digestivas transitorias, elevación discreta de enzimas hepáticas (<2 %).
Interacciones: menos frecuentes que con itraconazol, aunque puede potenciar la acción de warfarina, fenitoína o sulfonilureas.
Monitorización: función hepática basal y vigilancia clínica de tolerancia digestiva.

💡 Perla clínica: el fluconazol es el antifúngico más seguro y cómodo para pacientes polimedicados o con hepatopatía leve, permitiendo pautas semanales de alta adherencia.

🔹 Comparación terapéutica práctica

Itraconazol:

• Mayor eficacia y persistencia tisular.
  
  

• Mejor opción para DS y PV extensas o de alta recurrencia.
  
  

• Requiere vigilancia hepática más estrecha.
  
  

Fluconazol:

• Perfil de seguridad superior y menos interacciones.
  
  

• Preferible en pacientes polimedicados o de edad avanzada.
  
  

• Eficacia adecuada en PV y DS moderada.
  
  

💡 Perla de elección:
→ Itraconazol para brotes extensos o recidivantes.
→ Fluconazol para mantenimiento, profilaxis o pacientes con factores de riesgo hepático.

🔹 Profilaxis antifúngica cíclica en pacientes con recurrencias estacionales

En pacientes con recidivas previsibles (verano, climas tropicales, trabajos con sudoración intensa) se recomienda una pauta preventiva para mantener baja la densidad de Malassezia.

Opciones:

• Itraconazol 200 mg/día durante 2 días consecutivos al mes.
  
  

• Fluconazol 150–300 mg una vez al mes.
  Ambas reducen la tasa de recurrencias anuales hasta un 70 % y prolongan la remisión clínica más allá de los seis meses.
  
  

💡 Perla preventiva: la profilaxis oral antifúngica combinada con mantenimiento tópico es la estrategia más eficaz para pacientes con campo seborreico crónico, PV recurrente o inmunodepresión leve.

🔹 Monitorización y seguridad general

• Analítica basal: función hepática y renal antes de iniciar antifúngico sistémico.
  
  

• Controles periódicos: repetir función hepática cada 6–8 semanas si el tratamiento es prolongado.
  
  

• Educación del paciente: evitar alcohol y fármacos hepatotóxicos; reportar ictericia, orina oscura o astenia.
  
  

• Prevención de reinfección: lavado frecuente de ropa y toallas, higiene corporal con gel antifúngico, control de factores predisponentes (sudor, humedad, seborrea).
  
  

💡 Perla final: el tratamiento sistémico antifúngico no pretende erradicar Malassezia, sino reajustar su densidad dentro de la microbiota cutánea, prolongando la remisión clínica cuando la terapia tópica no es suficiente.