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📘 CAPÍTULO 2
📘 CAPÍTULO 2
Objetivos del Tratamiento: Categorías versus Dimensiones
Objetivos del Tratamiento: Categorías versus Dimensiones
El paso decisivo de la dermatología moderna: del nombre del cuadro a la vía activa
El paso decisivo de la dermatología moderna: del nombre del cuadro a la vía activa
🌍 1. Introducción — El diagnóstico ya no es suficiente
🌍 1. Introducción — El diagnóstico ya no es suficiente
Durante décadas, la dermatología se organizó alrededor de categorías: psoriasis, eccema, lupus, vitíligo, hidradenitis.
Eran útiles para clasificar, estudiar y comunicarnos.
Pero la biología molecular ha revelado una realidad incómoda:
la piel no opera siguiendo nuestras etiquetas, sino siguiendo los ejes biológicos que realmente están activos en cada paciente.
La pregunta clásica —
“¿Qué enfermedad es?”
— hoy es insuficiente para guiar un tratamiento racional.
La pregunta moderna es otra:
“¿Qué vía fisiopatológica domina este caso ahora mismo?”
El diagnóstico abre la historia.
La dimensión escribe el tratamiento.
🧭 2. Los cinco ejes fisiopatológicos principales
🧭 2. Los cinco ejes fisiopatológicos principales
(Esquema 1 — Mapa real de la clínica)
— Eje Th2 / JAK1–JAK3 → patrón pruriginoso, dermatitis atópica, prúrigo nodular
— Eje Th17 / IL-23 → hiperproliferación, psoriasis, pustulosis, HS (subconjunto)
— Eje Interferón / TYK2 → lupus cutáneo, vitíligo, dermatomiositis
— Eje Fibrogénico (TGF-β, PDGF) → esclerodermia, fibrosis, cicatrices patológicas
— Eje Neutrofílico (IL-1β, IL-36, TNF) → inflamación aguda, pioderma, HS inflamatoria
Concepto clave:
Los diagnósticos “ordenan” el manual.
Los ejes ordenan la práctica clínica.
🧩 3. Del compartimento al continuo — La biología no cabe en un cajón
🧩 3. Del compartimento al continuo — La biología no cabe en un cajón
Las enfermedades no son bloques, sino patrones dinámicos donde los ejes suben, bajan y se mezclan.
Esta es la grieta fundamental entre ensayos clínicos (poblaciones rígidas) y consulta real (biología cambiante).
Esquema 2: mismo diagnóstico, distinto paciente
Esquema 2: mismo diagnóstico, distinto paciente
Paciente A (“psoriasis”)
— Th17: muy alto
— Th2: bajo
— Prurito: mínimo
→ Anti-IL-17 óptimo
Paciente B (“psoriasis”)
— Th17: moderado
— Th2 significativo
— Prurito intenso
→ Mejor anti-IL-4/13 o JAK
La etiqueta es la misma; la vía dominante no.
Y la vía dominante es la que decide el fármaco.
⚙️ 4. Las cinco dimensiones terapéuticas
⚙️ 4. Las cinco dimensiones terapéuticas
(El marco que permite convertir biología → decisiones clínicas reales)
DIMENSIÓN 1 · Inflamatoria
DIMENSIÓN 1 · Inflamatoria
No se trata de “bajar inflamación”, sino de modular la vía correcta.
— IL-4/IL-13 alto → dupilumab
— IL-23 dominante → anti-p19
— TNF elevado → anti-TNF
— JAK hiperactivo → JAK oral o tópico
— Firma IL-1/IL-36 → considerar bloqueo interleucina 1 / abordajes neutrofílicos
Principio:
No es cuestión de “potencia”.
Es cuestión de puntería.
DIMENSIÓN 2 · Barrera cutánea
DIMENSIÓN 2 · Barrera cutánea
La barrera no es un accesorio: es un modulador farmacodinámico.
Si está dañada, distorsiona cualquier tratamiento.
Signos: TEWL ↑↑, pH ↑, disrupción lipídica, colonización microbiana.
Intervención:
— ceramidas + colesterol + AG (3:1:1)
— humectantes
— vehículos precisos según zona
— oclusión táctica
Sin barrera competente, ningún biológico rinde como en los ensayos.
DIMENSIÓN 3 · Inmunológica (memoria)
DIMENSIÓN 3 · Inmunológica (memoria)
La inflamación clínica puede desaparecer.
La memoria inmunológica no.
Consecuencia:
al suspender, la recaída es rápida si la vía queda desinhibida.
Estrategia moderna: tratamiento proactivo
— IL-23 cada 12–16 semanas en remisión
— JAK tópico 2×/semana en zonas de riesgo
— tópicos antiinflamatorios intermitentes
El tratamiento no termina cuando la piel está limpia.
Termina cuando el sistema inmune deja de recordarla.
DIMENSIÓN 4 · Microbioma
DIMENSIÓN 4 · Microbioma
La disbiosis es un perpetuador silencioso.
Piel sana = diversidad, pH 4.5–5.5
Piel enferma = S. aureus dominante, pH > 6.0
Intervenciones:
— prebióticos tópicos
— antisépticos selectivos rotados
— normalización del pH
— evitar antibióticos sistémicos salvo indicación clara
Un microbioma alterado puede anular el efecto de un biológico perfectamente indicado.
DIMENSIÓN 5 · Sistémica
DIMENSIÓN 5 · Sistémica
La piel es una ventana a la inflamación corporal.
Psoriasis → riesgo CV ↑, SM ↑, artritis psoriásica
DA grave → sueño alterado, ansiedad, disfunción familiar
HS → tabaquismo, obesidad, resistencia a insulina
La meta actual:
salud cutánea + salud global.
🔄 5. La mirada tridimensional
🔄 5. La mirada tridimensional
(Esquema 3 — tres niveles que deciden la respuesta)
Nivel molecular → ¿qué citocina o vía domina?
Nivel celular → ¿qué poblaciones quiero silenciar o inducir?
Nivel tisular → ¿qué barrera, qué vehículo y qué contexto tengo?
El plan ideal actúa en los tres niveles a la vez.
🧬 6. La clínica real: cuando las dimensiones explican lo que los ensayos no captan
🧬 6. La clínica real: cuando las dimensiones explican lo que los ensayos no captan
Los ensayos dicen: “anti-IL-17 = eficaz en psoriasis”.
La consulta real muestra:
si el paciente tiene Th2 alto, barrera rota, pH alcalino o obesidad marcada,
el anti-IL-17 puede dar respuesta parcial.
Dimensión = explicación.
Categoría = descripción.
🎯 7. Caso integrador — Dermatitis atópica grave
🎯 7. Caso integrador — Dermatitis atópica grave
Lectura dimensional:
— Th2 muy alto
— Th17 moderado (infecciones)
— Th22 alto (liquenificación)
— Barrera frágil por mutación FLG
— Disbiosis con S. aureus >80 %
Plan multieje:
— Dupilumab (eje dominante)
— Restauración lipídica intensiva
— Descolonización selectiva
— Educación estructurada
— Mantenimiento proactivo (dupilumab + tópicos en zonas de riesgo)
Resultado: EASI 90, DLQI 2, sin infecciones.
⚖️ 8. Conclusión
⚖️ 8. Conclusión
La dermatología que solo nombra diagnósticos es estática.
La dermatología que identifica vías activas es predictiva, precisa y profundamente clínica.
El diagnóstico es el titular.
La dimensión es la historia completa.
Y en la decisión terapéutica moderna, la historia completa es la que importa.
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