⚫ DERMATOSCOPIA DEL MELANOMA CUTÁNEO

Guía clínica, descriptiva y funcional — versión hospitalaria 2025

🌿 1️⃣ Introducción y relevancia

El melanoma cutáneo es una neoplasia maligna de los melanocitos, responsable de la mayoría de muertes por cáncer de piel.
Su detección precoz mediante dermatoscopia permite diagnosticar lesiones en estadios iniciales, cuando aún son curables.

A diferencia de los nevos benignos —simétricos, rítmicos y estructurados—, el melanoma es la pérdida de ese orden:
una arquitectura asimétrica, un color caótico y estructuras que emergen donde no deberían.

La dermatoscopia amplifica esta desorganización, mostrando los patrones del descontrol melanocítico que el ojo desnudo no puede ver.

🔬 2️⃣ Principios dermatoscópicos del melanoma

➡️ Asimetría global: tanto de estructura como de color.
➡️ Multiplicidad de colores: ≥ 3 tonos (marrón claro, marrón oscuro, negro, gris, azul, rojo, blanco).
➡️ Pérdida de uniformidad: abruptos cambios de patrón entre centro y periferia.
➡️ Presencia de estructuras atípicas: pseudópodos, velo azul-blanco, puntos irregulares, áreas amorfas.
➡️ Bordes mal definidos: transición brusca o irregular con piel sana.

🎨 3️⃣ Paleta cromática del melanoma

Cada color traduce profundidad y tipo celular:

• Negro: melanina superficial compacta.
  
  

• Marrón claro/oscuro: melanina epidérmica o en unión dermoepidérmica.
  
  

• Gris o azul: melanina dérmica (profunda o en regresión).
  
  

• Rojo: neovascularización o hemorragia.
  
  

• Blanco: fibrosis o regresión cicatricial.
  
  

• Amarillo: costra o queratina residual.
  
  

El melanoma puede mostrar de 3 a 6 colores distintos, muchas veces en disposición caótica.

🧩 4️⃣ Estructuras dermatoscópicas específicas del melanoma

🔸 Red pigmentaria atípica

• Líneas irregulares en grosor, color y espaciado.
  
  

• Desaparecen o se distorsionan en la periferia.
  
  

• Espacios (“mallas”) de tamaño variable.
  
  

• Indica proliferación melanocítica desorganizada en la unión dermoepidérmica.
  
  

🔸 Pseudópodos y proyecciones radiales

• Extensiones finas, marrón-oscuro o negras, que se irradian desde la periferia.
  
  

• Pueden ser únicos o múltiples, pero asimétricos.
  
  

• Representan crecimiento activo hacia la periferia.
  
  

🔸 Puntos y glóbulos atípicos

• Distribución irregular, de tamaño y color variables.
  
  

• Pueden agruparse en zonas, pero nunca de forma simétrica.
  
  

• Señal de proliferación focal desorganizada.
  
  

🔸 Áreas amorfas o sin estructura

• Zonas sin patrón reticular, homogéneas o heterogéneas.
  
  

• Mezclan colores marrón, negro, gris o blanco.
  
  

• Suelen corresponder a áreas de invasión o regresión tumoral.
  
  

🔸 Vélo azul-blanco

• Área opaca, blanquecina y traslúcida con trasfondo azul.
  
  

• Indica fibrosis y melanina dérmica.
  
  

• Hallazgo clave de melanoma invasivo.
  
  

🔸 Estructuras de regresión

• Gránulos de pigmento gris (“pimienta”) dispersos o en parches.
  
  

• Áreas blancas cicatriciales.
  
  

• Combinación de ambos (“pepper & salt pattern”) → regresión parcial.
  
  

🔸 Vasos atípicos

• Polimorfos: lineales irregulares, puntiformes, glomerulares, en horquilla.
  
  

• Distribución caótica, sin orden radial.
  
  

• Frecuentes en melanomas amelanóticos o desmoplásicos.
  
  

🔸 Ulceración o costras hemáticas

• Zonas rojizas o negras brillantes.
  
  

• Asociadas a daño epidérmico por crecimiento rápido.
  
  

🧠 5️⃣ Patrones dermatoscópicos globales del melanoma

El melanoma no se describe por un único patrón, sino por la pérdida de uno regular.
Aun así, existen configuraciones típicas según el subtipo clínico-histológico.

A. Melanoma superficial extensivo (el más frecuente)

• Red pigmentaria atípica.
  
  

• Pseudópodos o proyecciones radiales irregulares.
  
  

• Puntos y glóbulos de tamaño y color variable.
  
  

• Áreas marrón-oscuro y negro mezcladas con gris o blanco.
  
  

• Vélo azul-blanco central.
  
  

• Asimetría evidente.
  
  

• Ubicación típica: tronco, espalda, extremidades.
  
  

B. Melanoma lentiginoso acral (palmas, plantas, uñas)

• Patrón paralelo a las crestas (no a los surcos).
  
  

• Color marrón oscuro o negro entre los relieves epidérmicos.
  
  

• Pérdida de continuidad en las crestas.
  
  

• En uñas: banda pigmentaria ancha, con bordes irregulares y pigmento en la cutícula (signo de Hutchinson).
  
  

• Analogía visual: “camino de montaña interrumpido y manchado”.
  
  

C. Melanoma lentigo maligno (cara, cuello, áreas fotoexpuestas)

• Pseudorred pigmentaria gris o marrón irregular.
  
  

• Puntos y glóbulos grises perifoliculares.
  
  

• Estructuras romboidales o puntos angulares alrededor de folículos.
  
  

• Áreas de hipopigmentación (regresión).
  
  

• En etapas avanzadas, se pierde la arquitectura folicular.
  
  

D. Melanoma nodular

• Ausencia total de patrón estructurado.
  
  

• Color uniforme (negro, azul-negro o rojizo).
  
  

• Velo azul-blanco denso.
  
  

• Vasos gruesos y desordenados.
  
  

• Crecimiento vertical agresivo; puede confundirse con hemangioma o basocelular pigmentado.
  
  

E. Melanoma amelanótico

• Falta de pigmento visible.
  
  

• Fondo rosado o rojizo con vasos atípicos polimorfos.
  
  

• Puntos rojos, glóbulos y áreas blanquecinas.
  
  

• Diagnóstico más difícil: simula CBC o CEC.
  
  

F. Melanoma desmoplásico

• Fondo rosado-blanco.
  
  

• Escasos vasos finos irregulares.
  
  

• Ausencia de pigmento.
  
  

• Brillo blanco, fibrosis visible, aspecto cicatricial.
  
  

• Puede confundirse con cicatriz o carcinoma escamoso.
  
  

🧬 6️⃣ Estructuras adicionales de relevancia

Glóbulos periféricos atípicos: crecimientos desordenados; signo de expansión.
Pigmento en “red rota”: indica invasión folicular o desestructuración epidérmica.
Áreas hipopigmentadas en mosaico: regresión o necrosis.
Velo rosado translúcido: vascularización intensa del tumor.
Depósitos de melanina azul-gris interfolicular: diseminación dérmica.

🩸 7️⃣ Patrón vascular del melanoma

• Polimorfismo vascular: mezcla de vasos lineales irregulares, puntiformes, glomerulares y en horquilla.
  
  

• Disposición caótica: sin patrón radial o periférico claro.
  
  

• Vasos gruesos y de trayecto tortuoso: crecimiento vertical avanzado.
  
  

• En melanomas amelanóticos: patrón vascular dominante con fondo rosado.
  
  

El componente vascular indica actividad biológica y correlaciona con el espesor de Breslow.

⚖️ 8️⃣ Criterios dermatoscópicos de sospecha (regla de 7 puntos revisada)

1. Red pigmentaria atípica.
   
   

2. Vélo azul-blanco.
   
   

3. Pseudópodos o proyecciones radiales irregulares.
   
   

4. Puntos o glóbulos irregulares.
   
   

5. Estructuras de regresión (blancas o grises).
   
   

6. Vasos polimorfos o atípicos.
   
   

7. Asimetría estructural o de color.
   
   

La presencia de ≥ 3 criterios mayores o combinación de mayores y menores confiere alta probabilidad de melanoma.

🧭 9️⃣ Diagnóstico diferencial dermatoscópico

Melanoma vs. Nevo benigno:
Melanoma → asimetría, ≥ 3 colores, red atípica, velo azul-blanco.
Nevo → simetría, ≤ 3 colores, patrón reticular o globular regular.

Melanoma vs. Lentigo solar:
Melanoma → red gris rota, puntos romboidales.
Lentigo → pigmento granular homogéneo, bordes suaves.

Melanoma vs. CBC pigmentado:
Melanoma → estructuras irregulares, red atípica, asimetría.
CBC → vasos arboriformes, hojas de arce, áreas ovoides azul-gris.

Melanoma vs. Queratosis seborreica pigmentada:
Melanoma → múltiples colores, puntos azules, velo, irregularidad.
QS → quistes córneos, fisuras, color homogéneo.

🧪 10️⃣ Correlación histopatológica

• Red atípica: proliferación melanocítica irregular en la unión dermoepidérmica.
  
  

• Pseudópodos: extensión radial de nidos hacia la periferia.
  
  

• Velo azul-blanco: fibrosis + melanina dérmica.
  
  

• Pigmento gris: melanófagos en regresión.
  
  

• Vasos polimorfos: angiogénesis tumoral.
  
  

• Ulceración: necrosis superficial por crecimiento rápido.
  
  

🩺 11️⃣ Subtipos histológicos y correlatos dermatoscópicos

Superficial extensivo: red atípica, pseudópodos, velo azul-blanco.
Lentigo maligno: red gris rota, estructuras romboidales, regresión.
Nodular: azul-negro homogéneo, velo, sin red.
Acral lentiginoso: patrón paralelo a las crestas.
Desmoplásico: fondo blanco, vasos lineales irregulares, sin pigmento.
Amelanótico: vasos polimorfos sobre fondo rosado.

⚠️ 12️⃣ Signos de melanoma en regresión parcial

• Áreas blancas cicatriciales mezcladas con pigmento gris “pimienta”.
  
  

• Disminución del patrón melanocítico central y persistencia periférica.
  
  

• Bordes irregulares entre zonas pigmentadas y despigmentadas.
  
  

La regresión puede coexistir con melanoma invasivo residual, por lo que nunca implica benignidad.

💡 13️⃣ Melanomas especiales y de localizaciones específicas

Facial (lentigo maligno): pigmento gris perifolicular, retículo roto, puntos romboidales.
Acral: pigmento paralelo a crestas; manchas negras lineales discontinuas.
Ungueal: banda marrón-oscura > 3 mm, irregular, signo de Hutchinson.
Mucoso: fondo azul-negro, vasos irregulares, ausencia de estructuras benignas.
Desmoplásico: sin pigmento, fibrosis blanca, vasos finos.

🧬 14️⃣ Evaluación dermatoscópica secuencial

Lesión estable: patrón y color constantes en controles.
Lesión sospechosa: cambios en estructura, aparición de nuevo color o velo.
Lesión progresiva: expansión periférica asimétrica, nuevos pseudópodos o pigmento gris.

La comparación digital seriada (3–6 meses) permite detectar melanomas tempranos en pacientes con múltiples nevos.

🩸 15️⃣ Hallazgos predictivos de invasión (espesor >1 mm)

• Velo azul-blanco espeso.
  
  

• Vasos gruesos polimorfos.
  
  

• Áreas rojas de hemorragia.
  
  

• Pérdida de retículo en todo el espesor.
  
  

• Ulceración.
  
  

Estos hallazgos correlacionan con crecimiento vertical y mayor riesgo metastásico.

⚖️ 16️⃣ Puntos clave para la práctica clínica

• No todo melanoma es oscuro: hasta un 10–15 % son amelanóticos.
  
  

• El melanoma no siempre crece hacia fuera: el lentigo maligno puede expandirse lentamente durante años.
  
  

• La regresión no significa curación: puede coexistir con tumor activo.
  
  

• El cambio es la clave: un nevo estable es benigno; un nevo que cambia, hasta que se demuestre lo contrario, es melanoma.
  
  

✳️ 17️⃣ Conclusión

El melanoma es la pérdida de la armonía dermatoscópica.
Cada estructura irregular —cada color discordante— es la firma visual de la anarquía celular.
En la piel, donde los nevos muestran equilibrio y repetición, el melanoma introduce asimetría, caos y contraste.

El dermatólogo, mediante la dermatoscopia, no busca belleza, sino desorden:
una red que se rompe, un color que invade, una sombra que aparece donde no debía.
Detectar esa disonancia a tiempo salva vidas, porque el melanoma grita con el color antes de hacerlo con la metástasis.