🧩 BLOQUE 25 — Dermatología del viajero e inmigración (lesiones importadas y no endémicas)

Diagnóstico diferencial clínico-dermatológico

🧭 Estrategia inicial (viajero con lesión cutánea)

Historia dirigida (en 2–3 min):

• Itinerario exacto (país/área, rural vs urbano), fechas (calcula incubación), estación.
  
  

• Exposición: agua dulce (cercarias, leptospira, Schistosoma), selva/cuevas (murciélagos → histoplasma), playa/arena (larva migrans), ríos (onchocerca), acuarios/pesca (M. marinum), animales (perros → rickettsias; roedores → hantavirus/leptospira), sex (sífilis/LGV/mpox/VIH).
  
  

• Profilaxis (antipalúdicos) y vacunas (fiebre amarilla, hepatitis A/B, tifoidea).
  
  

• Picaduras (mosquitos, garrapatas, tábanos), tatuajes/piercings, procedimientos estéticos en viaje.
  
  

• Inmunidad: embarazo, VIH/CD4, corticoides, biológicos, trasplante.
  
  

Exploraciones de base:

• Hemograma con diferencial (eosinofilia, leucopenia/linfopenia, plaquetas), PCR/VSG, AST/ALT.
  
  

• Fiebre: gota gruesa + frotis (siempre), hemocultivos si sepsis, coagulación si petequias.
  
  

• Serologías/PCR dirigidas según fenotipo (arbovirus, rickettsias, VIH, sífilis).
  
  

• Lesiones nodulares/ulceradas: biopsia (H&E + PAS/Grocott + Ziehl y tubos para PCR), aspirado de borde en leishmania.
  
  

• Parasitarias: frotis/raspado; en miasis dermatoscopia y eco.
  
  

Perlas rápidas:

• Antes de inmunosupresión, descarta Strongyloides si hubo viaje tropical o eosinofilia.
  
  

• Si petequias + fiebre alta o vesículo-pústulas atípicas, activa aislamiento y avisa a Infecciosas/Salud Pública.
  
  

🧴 Síndromes y patrones guía

🐍 Úlcera crónica indolora con borde indurado

Ddx: leishmaniasis cutánea, úlcera de Buruli (M. ulcerans), esporotricosis, pioderma tropical, CEC de novo/Marjolin, sífilis.
Claves:

• Leishmaniasis (Viejo/Nuevo Mundo): úlcera seca o húmeda, borde sobreelevado ± satélites/linfangitis; lesión única o múltiple; en Mucosa (LM) riesgo mucoso.
  
  

• Buruli (África/Asia-Pacífico): placa edematosa indolora que ulcera con borde socavado, mínima inflamación; niños predominan.
  
  

• Esporotricosis (jardineros, cactus/rosales): nódulos en cadena esporotricoide ascendentes.
  Exploraciones: Giemsa/PCR Leishmania (aspirado de borde), biopsia + Ziehl/PCR M. ulcerans (IS2404), cultivo fúngico (Sporothrix).
  Manejo orientativo:
  
  

• Leishmania: antimoniales/miltefosina (especie/área), anfotericina B si LM o inmunodeprimido.
  
  

• Buruli: rifampicina + claritromicina 8 sem ± cirugía.
  
  

• Sporothrix: itraconazol (formas cutáneas), anfotericina B si diseminada.
  Pitfalls 🚫: desbridar agresivamente Buruli (empeora); infiltrar corticoide en leishmania ↔ diseminación.
  
  

🧶 Trayecto serpiginoso migratorio pruriginoso (arena/pies)

Ddx: larva migrans cutánea (LMC) (Ancylostoma), larva currens (Strongyloides), gnathostomiasis.
Claves:

• LMC: trayecto lentísimo (mm–cm/día) superficial plantar/glúteo, prurito intenso.
  
  

• Larva currens: banda eritematosa rápida (cm/h) perianal/ tronco, autoinmunosupresión → hiperinfección.
  
  

• Gnathostoma: nódulos migratorios dolorosos tras pescado/crustáceo crudo.
  Exploraciones: clínica, eosinofilia; serología Strongyloides, biopsias seriadas si nódulo migratorio.
  Manejo: ivermectina o albendazol (LMC/larva currens); evitar corticoides si sospecha Strongyloides.
  Pitfalls 🚫: escindir LMC; usar corticoides sistémicos ante eosinofilia sin excluir Strongyloides.
  
  

🪳 Nódulo furunculoide con poro central

Ddx: miasis furunculoide (Dermatobia, Cordylobia), forúnculo bacteriano, leishmania nodular, espina de erizo.
Claves: poro respiratorio central, sensación de movimiento, exudado serohemático; antecedente tropical (Centro/Suramérica, África).
Exploraciones: dermatoscopia (espiráculo), ecografía (estructura móvil), foto.
Manejo: oclusión (vaselina) y extracción suave con pinza; profilaxis tétanos, antibiótico si sobreinfección.
Pitfalls 🚫: incisiones amplias → fragmentación larvaria/infección.

🦟 Exantema + fiebre (regreso del trópico)

Ddx: dengue, chikungunya, zika, rickettsiosis (eschar), malaria (sin lesión cutánea), tifoidea, meningococo.
Claves:

• Dengue: mialgias rompehuesos, cefalea retroorbitaria, “islas blancas en mar rojo”, plaquetas ↓.
  
  

• Chikungunya: artralgias incapacitantes + exantema.
  
  

• Zika: prurito marcado + conjuntivitis no purulenta.
  
  

• Rickettsia: eschar necrótico + fiebre + exantema maculo-petequial.
  Exploraciones: NS1/PCR (dengue días 1–5), PCR/IgM (zika/chik), IFA/PCR rickettsia, gota gruesa siempre que haya fiebre.
  Manejo: soporte; evitar AAS/AINE en dengue; doxiciclina si rickettsia probable.
  Banderas rojas ⚠️: petequias + hipotensión (meningococo/dengue grave).
  
  

🦠 Pápulas umbilicadas múltiples/atípicas

Ddx: molusco “gigante” (VIH), mpox (viruela símica), criptococosis/histoplasmosis cutánea en inmunodeprimidos.
Claves: molusco gigante (grandes, numerosos); mpox con adenopatías y pústulas sincrónicas; oportunistas con fiebre/disnea.
Exploraciones: VIH (4.ª gen), PCR Orthopox, biopsia (PAS/Grocott) y cultivos.
Manejo: TAR/antifúngicos; tecovirimat en mpox grave.
Pitfalls 🚫: curetaje masivo en inmunodeprimido sin tratar la base.

🧵 Nódulos en “rosario” linfático

Ddx: esporotricosis, nocardiosis linfangítica, leishmania esporotricoide, M. marinum.
Claves: Sporothrix (jardinería), M. marinum (acuarios/pesca, lesiones en manos, empeoran con frío), nocardia (trauma con tierra, supuración).
Exploraciones: cultivo fúngico, Ziehl y cultivo micobacterias, Gram/Nocardia (ácido-alcohol resistente débil), biopsia.
Manejo: itraconazol (Sporothrix), claritro/amikacina (Nocardia), macrólidos/quinolonas para NTM según antibiograma.

💋 Úlceras genitales del viajero

Ddx: sífilis, chancroide (H. ducreyi), linfogranuloma venéreo (LGV), HSV, donovanosis (Klebsiella granulomatis), mpox.
Claves:

• Sífilis: única, indurada, indolora.
  
  

• Chancroide: dolorosa, sucia, adenopatías supurativas.
  
  

• LGV (L1–L3): pápula transitoria → bubón inguinal doloroso/fistulizado.
  
  

• Donovanosis: úlcera carnosa rojo-vivo, sangrado fácil; endémica (India/Brasil/Papúa).
  Exploraciones: VDRL/TPHA, PCR HSV, PCR Chlamydia (LGV), tinción de Donovan; cultivo H. ducreyi es difícil (diagnóstico molecular/ clínico).
  Manejo: penicilina/ceftriaxona (sífilis/chancroide), doxiciclina prolongada (LGV), azitromicina (donovanosis).
  Pitfalls 🚫: tratar “herpes” crónico sin cribado de sífilis/LGV.
  
  

🌿 Dermatitis acuática (dulce/salada)

Ddx: cercarial dermatitis (Schistosoma), seabather’s eruption (larvas de medusas), dermatitis por coral/hydroids, foliculitis por Pseudomonas (jacuzzi).
Claves:

• Cercarias: pápulas pruriginosas horas tras baño en lagos/estuarios, frecuente bajo bañador.
  
  

• Seabather’s: pápulas urticantes en zonas de roce bajo neopreno/bañador; empeora al ducharse con agua dulce.
  Exploraciones: clínicas; dermatoscopia si duda; cultivo en foliculitis.
  Manejo: retirar traje/duchar con agua salada al inicio, antihistamínicos/corticoide tópico; quinolonas si foliculitis extensa.
  
  

🪢 Filariasis y oncocercosis

Ddx: loiasis (Calabar swelling), onchocercosis (prurito/nódulos/“piel de leopardo”), linfangitis filarial (Wuchereria).
Claves:

• Loa loa (África): edema migratorio transitorio, paso de gusano por conjuntiva.
  
  

• Onchocerca: prurito crónico, nódulos en cinturas/cresta ilíaca, lesiones oculares (queratitis).
  Exploraciones: microfilarias en sangre (Loa diurnas), skin snip (Onchocerca), eco nodular.
  Manejo: ivermectina (Onchocerca; tras cribado de Loa para evitar encefalopatía si microfilaremia alta), dietilcarbamazina en Loa (monitorizar).
  Pitfalls 🚫: ivermectina en Loa con cargas altas → neurotoxicidad.
  
  

🧫 Lepra (Mycobacterium leprae)

Ddx: vitíligo, pitiriasis versicolor, MF hipopigmentada, granuloma anular.
Claves: máculas hipo/eritematosas con hipo/ANESTESIA, engrosamiento nervioso, madarosis (lepromatosa), nódulos.
Exploraciones: baciloscopia (frotis lóbulos/lesión), biopsia Fite-Faraco, PCR; US nervioso si mononeuritis.
Manejo: poliquimioterapia OMS (paucibacilar vs multibacilar); tratar reacciones (tipo 1/2) con corticoide/thalidomida según tipo.
Pitfalls 🚫: infiltrar corticoide en placa anestésica “eccematosa”.

🍄 Micosis endémicas americanas

Ddx: histoplasma, paracoccidioides, blastomyces, coccidioides.
Claves: lesiones verrugosas/ulceradas, síntomas pulmonares o sistémicos; paracoccidio con lesiones orales “en moras”.
Exploraciones: biopsia PAS/Grocott, antígenos (Histo), cultivo, TC tórax.
Manejo: itraconazol (leve), anfotericina B (grave/diseminada).
Pitfalls 🚫: confundir con leishmaniasis o molusco.

🧪 Eosinofilia en viajero con lesiones cutáneas

Ddx: Strongyloides, Schistosoma, Toxocara, LMC/currens, fármaco, Loa.
Claves: eosinofilia marcada → helminto; larva currens perianal; Löffler (tos/disnea) en migración pulmonar.
Exploraciones: coproparasitario seriado (×3), serologías helmintos (Strongyloides siempre que vaya a recibir corticoides), eco hepática si Schistosoma.
Manejo: ivermectina (Strongyloides), praziquantel (Schistosoma), albendazol (Toxocara).
Pitfalls 🚫: iniciar esteroides con eosinofilia sin descartar Strongyloides → hiperinfección.

🧼 Dermatosis por tatuajes/piercing en viaje

Ddx: NTM rápidas (M. chelonae/fortuitum), Pseudomonas, alergia a PPD (henna negra).
Claves: pápulas/nódulos supurativos tardíos (semanas), granulomas en trazado; dermatitis intensa en diseño de henna negra.
Exploraciones: cultivo micobacterias (Lowenstein + medios líquidos), biopsia, patch test (PPD/mezclas).
Manejo: macrólidos/quinolonas prolongados según antibiograma; cese exposición; corticoide tópico en ACD por PPD.
Pitfalls 🚫: tratar como “foliculitis común” repetida sin pedir NTM.

🧠 Síndromes especiales del viajero (a pie de cama)

• Eschar + fiebre + exantema → rickettsiosis (Med / África / Asia).
  
  

• Fiebre + petequias/choque → meningococo / dengue grave ⚠️.
  
  

• Fiebre + nódulos linfangíticos → esporotricosis.
  
  

• Prurito perianal migratorio veloz → larva currens (Strongyloides).
  
  

• Nódulo furunculoide con movimiento → miasis.
  
  

• Ulcerón indoloro con borde socavado → Buruli.
  
  

🧾 Abordaje práctico en consultas de viajero

1. Cronología (exposición ↔ inicio) y incubaciones típicas.
   
   

2. Paquete básico: hemograma (eos/plaquetas), bioquímica, gota gruesa si fiebre, PCR/serologías dirigidas.
   
   

3. Muestras adecuadas: frotis/raspado (parásitos), aspirado de borde (Leishmania), biopsia (micobacterias/micosis).
   
   

4. Evita corticoides empíricos si eosinofilia o Strongyloides en DD.
   
   

5. Aislamiento si vesículo-pústulas compatibles con mpox/varicela o petequias con fiebre.
   
   

6. Reevaluación 48–72 h con resultados preliminares; ajustar panel y tratamiento.
   
   

⚠️ Banderas rojas (derivar/ingresar)

• Fiebre alta + petequias/púrpura + hipotensión → sepsis meningocócica / dengue grave.
  
  

• Úlcera necrótica de progresión rápida en zona endémica → mucormicosis / ectima gangrenoso.
  
  

• Compromiso ocular (Onchocerca/Loa) o neurológico.
  
  

• Inmunodeprimidos con lesiones diseminadas (oportunistas, mpox severa).
  
  

• Eosinofilia marcada previa a inmunosupresión (descartar Strongyloides).
  
  

🧠 Perlas rápidas

• Fiebre + viaje tropical: siempre malaria hasta prueba en contra (gota gruesa seriada).
  
  

• Sincronía de lesiones orienta: mpox sincrónico vs varicela asincrónica.
  
  

• Dengue: NS1/PCR días 1–5, IgM desde día 5; no AINEs.
  
  

• No esperes serología en rickettsia si la clínica cuadra: doxiciclina precoz.
  
  

• Larva migrans responde a ivermectina/albendazol; no incidir.
  
  

• Lesiones en trazado de tatuaje tardías → piensa NTM.
  
  

• Úlcera anogenital importada: añade LGV/donovanosis al DD y pide PCR.