Capítulo 17. Prurito y Disfunción Neurocutánea

🧭 Introducción – El prurito como síntoma, emoción y reflejo

El prurito es una experiencia sensorial y emocional única: una respuesta neuroinmunológica donde piel y sistema nervioso dialogan (y, a veces, discuten). Más que un síntoma, es un reflejo integrado que une queratinocitos, fibras nerviosas y citocinas en un circuito que, si se desregula, perpetúa el bucle rascado–prurito–inflamación.
Cuando la piel pierde su control inhibitorio y la señal asciende y se centraliza, el prurito deja de ser local para convertirse en estado.

💡 Idea-fuerza: El prurito no es local: es una conversación alterada entre la piel, los nervios y el cerebro.

🧬 1️⃣ Fisiología neurocutánea del prurito

1) La piel como órgano neurosensorial
La epidermis está densamente inervada por fibras C (amielínicas, lentas) y Aδ (finas, rápidas). Los queratinocitos liberan TSLP, IL-33, ATP y neuropéptidos que activan TRPV1/TRPA1 en terminaciones sensoriales. No solo transmiten: interpretan y amplifican la señal.

2) Citocinas y mediadores pruritogénicos
– IL-31: la “reina” del prurito; actúa sobre neuronas sensoriales y Th2.
– TSLP: producida por queratinocitos estresados; activa dendríticas y fibras nerviosas, potenciando IL-4/IL-13.
– IL-4/IL-13: sensibilizan terminaciones; bajan el umbral de disparo.
– Sustancia P: activa mastocitos y receptores NK1.
– TRPV1/TRPA1: traducen calor, capsaicina y estrés oxidativo en señal de picor.

3) Transmisión y procesamiento central
La señal asciende asta dorsal → tálamo → corteza somatosensorial; el sistema límbico (amígdala, cíngulo, ínsula) la convierte en emoción (ansiedad, irritabilidad, insomnio). Con el tiempo, la red se potencia y el prurito se centraliza.

💬 Perla clínica: Rascarse no “apaga” el prurito: lo consolida como memoria neuronal.

⚙️ 2️⃣ Tipos de prurito: una biografía fisiopatológica

• Inflamatorio: mediado por IL-4/IL-13/IL-31/TSLP. Ej.: DA, psoriasis, prurigo nodular.
  
  

• Neuropático: lesión periférica/central. Ej.: postherpético, neuropatía diabética, EM.
  
  

• Psicógeno: disfunción serotoninérgica/dopaminérgica. Ej.: excoriaciones psicógenas, delirio de parasitosis.
  
  

• Sistémico: uremia, colestasis, linfomas; opioides endógenos y citocinas alteran percepción central.
  
  

• Senil/idiopático: pérdida de fibras C, xerosis, microinflamación crónica.
  
  

💡 Idea-fuerza: Cada prurito tiene una biografía: inflamatoria, nerviosa, mental o sistémica.

🔬 3️⃣ El eje piel–médula–cerebro (tres fases, una red)

Fase periférica: queratinocito estresado → TSLP/IL-33 → dendrítica/neurona → IL-4/IL-13/IL-31 → sensibilización nerviosa.
Fase espinal: fibras C liberan sustancia P, glutamato, GRP; interneuronas modulan la señal; opioides μ endógenos aumentan el prurito crónico.
Fase central: la expectativa activa corteza somatosensorial incluso sin estímulo; ansiedad/depresión refuerzan la red.

💬 Perla neurobiológica: El prurito es inflamación percibida; la inflamación es prurito aún no consciente.

🧪 4️⃣ Evaluación diagnóstica (qué no olvidar)

• Historia dirigida: inicio, ritmo nocturno, “focos gatillo”, fármacos (opioides, IECA, hidroxiurea), comorbilidad renal/hepática/hemato/endocrina, salud mental, calidad del sueño.
  
  

• Exploración: signos de xerosis, liquenificación, nódulos de prurigo, excoriaciones lineales, koebnerización.
  
  

• Analítica básica: hemograma, perfil hepático/renal, ferrocinética, TSH, glucosa, PCR; según clínica, VIH, HBV/HCV, ferritina, B12; prurito colestásico: FA/BT.
  
  

• Escalas: NRS (0–10), 5-D Itch, ItchyQoL; PSQI para sueño.
  
  

• Red flags: pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna, adenopatías, coluria/acolia, ictericia, lesiones lineales en dermatoscopia sugerentes de infestación.
  
  

⚡ 5️⃣ Estrategias terapéuticas por nivel de intervención

🔹 Nivel cutáneo (periférico): apagar el mensaje

• Bloqueo IL-4/13 (dupilumab, tralokinumab/lebrikizumab): ↓ IL-31/TSLP → alivio rápido y sostenido en DA/prurigo.
  
  

• JAK1 (upadacitinib, abrocitinib) / JAK1/2 (tópico ruxolitinib): alivio 24–48 h en prurito neuroinflamatorio.
  
  

• Antagonistas NK1 (serlopitant/tradipitant, disponibilidad variable): prurito refractario con sustancia P elevada.
  
  

• Capsaicina (TRPV1) / mentol (TRPM8): desensibilizan prurito neuropático localizado.
  
  

• Antihistamínicos: útiles en urticaria/picaduras; irrelevantes en DA/PN/uremia.
  
  

• Barrera: emolientes 3:1:1 + niacinamida; pH 4,5–5,5; postbióticos.
  
  

💡 Idea-fuerza: El prurito atópico no es histamínico: es neuroinflamatorio.

🔹 Nivel espinal: interrumpir la transmisión

• Gabapentina/pregabalina: ↓ glutamato/neuropéptidos → clave en prurito neuropático y renal.
  
  

• Antidepresivos: amitriptilina, mirtazapina (sedación nocturna + antiprurito central).
  
  

• Opioides κ-agonistas (p. ej., nalfurafina en colestasis/uremia*).
  
  

• Fototerapia (NB-UVB/UVA1): induce neuropéptidos inhibitorios y endorfinas cutáneas.
  
  

💬 Perla práctica: El prurito crónico no se bloquea con antihistamínicos, sino con neuromodulación.

* Según disponibilidad/regulación local.

🔹 Nivel central: reeducar la percepción

• Terapia cognitivo-conductual: rompe bucle rascado–culpa–ansiedad.
  
  

• Mindfulness/biofeedback: baja hiperreactividad límbica; mejora control del impulso de rascado.
  
  

• Higiene del sueño + melatonina/teanina: recalibra ritmo HHA y reduce nocturnidad del prurito.
  
  

• Ejercicio aeróbico moderado: ↑ endorfinas κ.
  
  

💡 Idea-fuerza: Cuando la piel se calma, el cerebro aprende a no buscar el picor.

🌿 6️⃣ Abordaje integral en el hospital dermatológico

1. Tratar la causa primaria: inflamación, neuropatía, disbiosis o enfermedad sistémica.
   
   

2. Reparar la barrera: emolientes con ceramidas/niacinamida; evitar jabones alcalinos; duchas cortas templadas.
   
   

3. Regular el sueño: horarios, oscuridad real, evitar pantallas → ↓ histamina nocturna.
   
   

4. Salud mental: cribado breve de depresión/ansiedad; interconsulta si necesario.
   
   

5. Educación: “el picor se entrena y se desentrena”; técnicas de rascado seguro (presión/isométricos, guantes de noche).
   
   

💬 Perla hospitalaria: Todo prurito crónico es biopsicosocial: la piel pica, el cerebro interpreta, la mente amplifica.

🧰 7️⃣ Microalgoritmos por escenario (acción rápida en consulta)

A. Dermatitis atópica con NRS ≥7
→ JAK1 (inducción 4–8 sem) + barrera 3:1:1 + tópico proactivo.
→ Transición a IL-4Rα para mantenimiento; postbióticos si recidivas impetiginizadas.
→ Si insomnio: mirtazapina nocte.

B. Prurigo nodular
→ IL-4Rα o JAK1; cubrir dolor neuropático con gabapentina/pregabalina.
→ Capsaicina en nódulos seleccionados; NB-UVB si placas persistentes.
→ Trabajo conductual para romper el reflejo de rascado.

C. Prurito colestásico
→ Colestiramina/rifampicina (según protocolo hepatología) + κ-agonista si disponible.
→ Emoliencia intensa; antihistamínicos no útiles.
→ Considerar N-acetilcisteína/fototerapia coadyuvante.

D. Prurito urémico
→ Optimizar hemodiálisis; gabapentina/pregabalina; NB-UVB útil.
→ Valorar vitamina D y ω-3.

E. Neuropático (postherpético/meralgia/nostalgia parestésica)
→ Capsaicina alta concentración en clínica; lidocaína tópica; gabapentina/pregabalina.
→ Estiramientos/rehabilitación; descartar compresión radicular.

F. Psicógeno / delirio de parasitosis
→ Vía amable y validación; pimozida/risperidona/olanzapina (psiquiatría).
→ Barrera + tópicos calmantes para evitar autolesiones.

G. Senil idiopático
→ Urea 5–10 % + niacinamida; mirtazapina si insomnio; fototerapia baja dosis estacional.

🧪 8️⃣ Monitorización y métricas útiles

• Síntoma: NRS diaria (mañana/noche), 5-D Itch, ItchyQoL cada 4–8 sem.
  
  

• Sueño: PSQI y diarios de despertares.
  
  

• Barrera: TEWL, corneometría, pH (si disponible).
  
  

• Farmacovigilancia: hemograma/lípidos/función hepática según fármaco (JAK, retinoides, CsA).
  
  

• Objetivo operativo: NRS ≤3 + PSQI normal + ↓ rascado visible + reducción de tópicos potentes.
  
  

🧠 9️⃣ Innovación y futuro cercano

• Nemolizumab (anti-IL-31RA): alivio rápido en DA y prurigo nodular.
  
  

• Tezepelumab (anti-TSLP): diana upstream en DA.
  
  

• Bloqueo dual IL-4Rα + JAK: sinergia en neuroinflamación resistente.
  
  

• Neuromodulación no invasiva: TENS y fotobiomodulación IR para prurito neuropático.
  
  

• Probióticos/pre y postbióticos: eje intestino-piel en prurito crónico.
  
  

🛡️ 10️⃣ Seguridad y sentido común

• Antihistamínicos sedantes: solo si sueño alterado; evitar en ancianos con riesgo de caídas.
  
  

• JAK: vigilar lípidos, linfocitos, riesgo CV/TEV; vacunar herpes zóster (recombinante) antes.
  
  

• Gabapentinoides: ajustar en insuficiencia renal; advertir somnolencia.
  
  

• Capsaicina: educación sobre ardor inicial y adherencia (clave para desensibilizar).
  
  

• Psicofármacos: coordinar con salud mental; consensuar objetivos.
  
  

⚖️ Conclusión – Desaprender el picor

El prurito es la manifestación sensorial de una inflamación que se volvió autónoma y de una red neuronal que aprendió a buscar la señal. Controlarlo no es silenciarlo, sino recalibrar la comunicación entre piel y cerebro, reparar la barrera, modular citocinas y reentrenar la percepción.

💡 Idea-fuerza final: Curar el prurito no es eliminar la sensación, sino devolverle su significado fisiológico.

En una frase: El prurito se apaga cuando la piel y el cerebro vuelven a entenderse.