Capítulo 24. Integración Clínica

🧭 Introducción – De la evidencia al itinerario del paciente

El éxito terapéutico no depende solo de “escoger el mejor fármaco”, sino de cómo lo encajamos en el tiempo: qué iniciamos primero, cuándo evaluamos la señal, qué añadimos o retiramos, cómo puenteamos transiciones y en qué momento desintensificamos sin perder control.
Integrar mecanismos de enfermedad (ejes Th2/Th17/IFN/IL-36, JAK–STAT, mTOR/HIF), barrera y microbioma, y contexto clínico (edad, comorbilidad, riesgo CV, deseo gestacional, adherencia, preferencias) convierte un arsenal en una estrategia dinámica y personalizada.

💡 Idea-fuerza: El tratamiento no es una receta; es una secuencia razonada que se recalibra con datos clínicos, biológicos y de vida real.

🧩 0️⃣ Algoritmo maestro (aplicable a cualquier dermatosis inflamatoria)

Paso 1 — Definir eje dominante + objetivos de resultado (T2T)

• Eje(s) principal(es): Th2 (prurito/barrera/DA), Th17/IL-23 (placas/escama/psoriasis), IFN (lupus/vitíligo), neutrofílico/IL-1/IL-36 (pústulas, HS), JAK-dependientes (AA, DA grave).
  
  

• Objetivos cuantificables (12–16 semanas): PASI90 o PASI75 + DLQI ≤5; EASI75–90; VASI50–75; SALT ≤20; HiSCR en HS; UCT ≥16 en urticaria; prurito NRS ≤3; DLQI ≤5.
  
  

• Fijar “criterios de señal temprana” (semana 4–8) y “puntos de decisión” (semana 12–16; consolidación semana 24).
  
  

Paso 2 — Seleccionar diana + formato

• Diana principal (IL-23, IL-17, IL-4Rα, JAK/TYK2, anti-TNF, anti-IFN, anti-IL-1/IL-36, mTOR) según eje y comorbilidad.
  
  

• Formato (tópico / fototerapia / sistémico oral / biológico s.c./i.v.).
  
  

• Barrera y microbioma desde el día 0: emoliente 3:1:1, pH 4,5–5,5, pre/postbióticos, plan de fotoprotección e higiene suave.
  
  

Paso 3 — Ajuste por moderadores

• Riesgo CV alto o ≥65 a: evitar JAK; preferir IL-23/TYK2 (psoriasis) o IL-4Rα (DA).
  
  

• EII: preferir IL-23/TNF; evitar IL-17 si EII activa.
  
  

• PsA axial: priorizar IL-17/TNF.
  
  

• Embarazo/lactancia: certolizumab, IL-4/13, NB-UVB; evitar retinoides/JAK/MTX.
  
  

• Infección crónica/trasplante: valorar mTOR-i, prudencia con checkpoint/JAK; coordinar con Trasplantes.
  
  

• Fototipos altos: estrategia anti-PIH en cada paso (óxidos de hierro, retinoides con priming, evitar láser agresivo en fases inflamatorias).
  
  

Paso 4 — Ventanas de decisión (S4/S8/S12–16/S24)

• S4 (tendencia): prurito↓, eritema↓, start de repitelización/descamación↓ → mantener si hay señal.
  
  

• S8 (confirmación): ≥50 % de objetivo intermedio (PASI/EASI50, VAS prurito −3) → continuar; si no, optimizar barrera/adhesión y revisar técnica de administración.
  
  

• S12–16 (juicio):
  
  

  • Adecuada: PASI90 o PASI75 + DLQI ≤5 → mantener.
    
    

  • Intermedia (PASI50–75 o DLQI >5): intensificar (acortar intervalo off-label, intraclase) y/o añadir puente (NB-UVB, corto curso de CsA/esteroide, tópico JAK/IC).
    
    

  • Inadecuada (<50 % objetivo o toxicidad) → cambiar de mecanismo.
    
    

• S24 (consolidación): si remisión estable, plan de desintensificación y recaptura.
  
  

Paso 5 — Desintensificar con plan

• Remisión ≥12 meses, DLQI 0–1, biomarcadores bajos → espaciar (p. ej., IL-23 q16–q24), o pautas intermitentes (JAK en días alternos 2–4 sem).
  
  

• Proactividad tópica (tacrolimus/ruxolitinib 2×/sem) en zonas diana.
  
  

• Recaptura precoz ante brote (volver a pauta previa 1–2 ciclos + puente NB-UVB/tópico).
  
  

Paso 6 — Puentes y seguridad sin lagunas

• Biológico→biológico: iniciar nuevo en fecha prevista de la siguiente dosis del previo.
  
  

• JAK→biológico: empezar biológico en la siguiente toma de JAK (evitar ventana).
  
  

• CsA→biológico: solapar y reducir 25–50 % cada 2–3 sem.
  
  

• Cribados y vacunas (gripe, neumococo, zoster recombinante, hepatitis B si riesgo) antes de inmunosupresión; evitar vivas.
  
  

💬 Perla integradora: Una buena secuencia ahorra escalones; una mala secuencia los multiplica.

🧬 1️⃣ Psoriasis (Th17/IL-23) — Velocidad vs Durabilidad

Inicio (selección de diana)

• Respuesta rápida / fenotipo inflamatorio intenso / uñas + cuero cabelludo → IL-17 (secukinumab/ixekizumab/bimekizumab).
  
  

• Durabilidad, baja carga de visitas y seguridad sistémica → IL-23 (guselkumab/risankizumab/tildrakizumab).
  
  

• Preferencia oral y buen perfil de seguridad → TYK2 (deucravacitinib).
  
  

• PsA axial → IL-17; PsA periférico/EII → IL-23 o TNF.
  
  

• Riesgo CV alto/≥65 a → inclinarse por IL-23/TYK2.
  
  

Evaluación y ajustes

• S4: con IL-17 ya hay menos eritema/escama; con IL-23 la respuesta es más lenta pero sostenida.
  
  

• S12–16:
  
  

  • PASI90 → mantener.
    
    

  • PASI50–75 o DLQI >5 → acortar intervalos (p. ej., GUS q8–q6 sem off-label), switch intraclase (SEC→IXE; GUS→RZB).
    
    

  • <PASI50 → cambio de mecanismo (IL-17↔IL-23; TYK2→IL-23/IL-17). Considerar añadir NB-UVB o breve CsA de puente.
    
    

Desintensificación

• Remisión ≥12 m → IL-23 q12→q16 (± q24 según control); proactividad tópica en “zonas diana” (codos, cuero cabelludo).
  
  

Eventos y seguridad

• IL-17: candidiasis mucocutánea (manejo tópico, no suspender si leve).
  
  

• IL-23: generalmente bien tolerados; monitorización semestral.
  
  

• TYK2: vigilar lipidemia y eventos (perfil favorable vs JAK1/2/3).
  
  

💡 Idea-fuerza: El IL-17 abre la puerta; el IL-23 mantiene la casa en orden.

🌿 2️⃣ Dermatitis atópica (Th2) — Barrera + Prurito + Inflamación

Inicio

• Prurito 8–10/10, insomnio/impacto laboral → JAK1 (upadacitinib/abrocitinib): alivio 24–48 h.
  
  

• Perfil geriátrico/CV, embarazada/lactancia, conjuntivitis previa → IL-4Rα (dupilumab/tralokinumab).
  
  

• Siempre: emoliente 3:1:1, pH ácido, pre/postbióticos, educación no-soap, óxidos de hierro si PIH.
  
  

Evaluación

• S4: NRS prurito −3/−4 con JAK1; con IL-4Rα mejoría progresiva (eritema, lichenificación).
  
  

• S12–16:
  
  

  • EASI75–90 + DLQI ≤5 → mantener.
    
    

  • EASI50–75 o DLQI>5 → optimizar barrera + IC/tacrolimus o ruxolitinib tópico; acortar intervalo de dupilumab (q2→q1, off-label) o switch JAK↔IL-4Rα según comorbilidad.
    
    

  • <EASI50 → cambio de mecanismo; revisar adherencia, triggers (alimentarios, sudor/ejercicio, infecciones, ropa).
    
    

Desintensificación

• Remisión ≥12 m → dupilumab q3–4 sem; JAK: taper (días alternos 2–4 sem) + proactividad tópica.
  
  

Eventos y seguridad

• Dupilumab: conjuntivitis, blefaritis (lágrimas hialuronato, tacrolimus ung. palpebral).
  
  

• JAK1: Hb, ANC, plaquetas, lípidos a S8–12 y c/3–6 m; evitar en CV alto; zoster: vacuna recombinante previa.
  
  

💡 Idea-fuerza: Sin barrera, ningún sistémico rinde; con barrera, hasta el tópico gana.

🧠 3️⃣ Alopecia areata (IFN-γ/IL-15) — Ataque y memoria

Inicio

• Adulto: baricitinib (JAK1/2).
  
  

• Adolescente ≥12 a: ritlecitinib (JAK3/TEC).
  
  

• Complemento: minoxidil (tópico u oral baja dosis), infiltración en placas activas.
  
  

Evaluación

• S24–36: SALT y fotos seriadas; objetivo SALT ≤20.
  
  

• Sin señal → switch JAK (1/2 ↔ 3) antes de abandonar; valorar combinación con NB-UVB si componente autoinmune intenso.
  
  

Desintensificación

• Muy gradual; alto riesgo de rebote. Mantener dosis mínima eficaz o pauta intermitente; educación en expectativas.
  
  

💬 Perla: La AA no “fracasa”: oscila. La clave es sostener la palanca del apagado el tiempo suficiente.

⚪ 4️⃣ Vitíligo (IFN-I/IFN-γ) — Repigmentar y estabilizar

Inicio

• Tópicos: corticoide (pulsos) o tacrolimus; ruxolitinib tópico en facial/zonas visibles o actividad.
  
  

• Luz: NB-UVB 2–3×/sem; excímer 308 nm para placas localizadas.
  
  

• Sistémico (selección): baricitinib/upadacitinib si extenso y refractario.
  
  

Evaluación

• S12–24: VASI, fotos estandarizadas; signo de repigmentación perifolicular.
  
  

• Si platea → intensificar NB-UVB o añadir excímer; explorar antioxidantes (Polypodium, vit E, ácido fólico) y control del estrés (psicodermatología).
  
  

Mantenimiento

• Proactividad tópica 2×/sem; fotoprotección pigmentaria (óxidos de hierro) para camuflaje y prevención de contraste.
  
  

💡 Idea-fuerza: El color vuelve cuando cesa la señal inmune que expulsaba al melanocito.

🔴 5️⃣ Hidradenitis supurativa (IL-1/IL-17 + biomecánica + microbioma)

Inicio

• Adalimumab (estándar); si refractaria: IL-17 (bimekizumab/secukinumab).
  
  

• Antibióticos (rifampicina + clindamicina 10–12 sem), drenaje selectivo, analgesia, reducción ponderal, dejar tabaco.
  
  

• Cuidado mecánico: ropa técnica, antitranspirantes, control de maceración.
  
  

Evaluación

• S12–16: HiSCR.
  
  

• Parcial → acortar intervalo de biológico; añadir antibiótico cíclico; valorar cirugía limitada (deroofing).
  
  

Secuenciación

• Fallo a anti-TNF → IL-17; refractaria → ensayos IL-1/JAK/TYK2.
  
  

💬 Perla: En HS, el “fármaco” olvidado es la biomecánica; si no la tratas, el biológico compite cuesta arriba.

💥 6️⃣ Acné y rosácea — Inflamación, microbioma y neuromodulación

Acné

• Leve–moderado: retinoide tópico + BPO; antibiótico tópico máx 8–12 sem (nunca en monoterapia).
  
  

• Moderado–severo: doxiciclina 8–12 sem + tópicos; fracaso o nódulo-quístico → isotretinoína (0,3–0,5 mg/kg/d escalando; objetivo dosis acumulada 120–150 mg/kg).
  
  

• Mantenimiento: retinoide tópico crónico; educación en adherencia y manejo de sequedad/PIH.
  
  

Rosácea

• Pápulo-pustulosa: doxiciclina 40 mg/d (subantimicrobiana) + ivermectina o azelaico.
  
  

• Eritemato-telangiectásica: brimonidina/oximetazolina + láser vascular/PDL.
  
  

• Refractaria: isotretinoína baja dosis.
  
  

💡 Idea-fuerza: La buena secuencia minimiza antibióticos y preserva el microbioma.

🧰 7️⃣ Herramientas de ajuste (step-up / step-down / switch / bridge)

Step-up (intensificar)

• Acortar intervalos (IL-23, IL-17, IL-4Rα) si hubo señal parcial.
  
  

• Intraclase cuando la diana es correcta pero falta exposición.
  
  

• Puentes: NB-UVB, corticoide corto, CsA 6–8 sem en brote severo; tópico JAK/IC en lesiones residuales.
  
  

Switch (cambiar mecanismo)

• <50 % objetivo a S12–16 o pérdida secundaria no rescatable → cambiar: IL-17↔IL-23, JAK↔IL-4Rα, TYK2→IL-23/IL-17.
  
  

• Oncodermatología: de HHI→PD-1 (CBC) o BRAF/MEK→PD-1 (melanoma BRAF+) al estabilizar.
  
  

Step-down (desintensificar)

• Remisión ≥12 m + DLQI 0–1 + baja carga inflamatoria → espaciar (p. ej., GUS q16–q24), pautas intermitentes en JAK, proactividad tópica.
  
  

Bridging (evitar “lagunas”)

• Biológico→biológico: iniciar en fecha de la siguiente dosis.
  
  

• JAK→biológico: empezar biológico el día de la siguiente pastilla.
  
  

• CsA→biológico: reducción 25–50 %/2–3 sem con solape.
  
  

💬 Perla de seguridad: La piel teme más los vacíos terapéuticos que los cambios terapéuticos.

🛡️ 8️⃣ Seguridad y monitorización por mecanismo

Antes de iniciar/escalar

• IGRA + Rx tórax, HBV/HCV/HIV, hemograma, GOT/GPT, creatinina, lípidos (JAK/TYK2/retinoides), ECG si QT o comorbilidad/HDAC-i previos.
  
  

• Vacunación: gripe anual, neumococo, zoster recombinante (≥50 a o inmunodepresión), hepatitis B si riesgo. Evitar vivas durante inmunosupresión.
  
  

Durante

• IL-23/IL-17/IL-4Rα: hemograma + hepático cada 6–12 m; evaluar infecciones cutáneas (candidiasis con IL-17) y conjuntivitis con IL-4Rα.
  
  

• JAK/TYK2: hemograma + lípidos y GOT/GPT a S8–12 y cada 3–6 m primer año; vigilar TEV/MACE en riesgo.
  
  

• Retinoides: lípidos/GOT-GPT a los 2 m y cada 3–6 m; anticoncepción estricta; manejo de sequedad.
  
  

• CsA: TA, creatinina, K/Mg; limitar duración; plan de salida.
  
  

👤 9️⃣ Poblaciones especiales y atajos clínicos

Embarazo/lactancia
– Sí: certolizumab, IL-4/13, NB-UVB, tópicos seguros.
– No: retinoides, JAK, MTX; evitar ciclosporina salvo rescate.

Geriatría/polimedicación
– Preferir IL-23/TYK2/IL-4Rα; monitorizar interacciones (PPIs, anticoagulantes, estatinas).
– Objetivos realistas (DLQI), evitar polifarmacia y esteroides crónicos.

Autoinmunidad/trasplante
– Coordinar con reumatología/trasplantes; considerar mTOR-i; prudencia con checkpoint/JAK.

Etnicidad/fototipo alto
– Prevenir PIH: óxidos de hierro, retinoides con priming, evitar láser agresivo en fase inflamatoria; despigmentantes seguros (azelaico/niacinamida/cisteamina).

🧪 🔟 Biomarcadores y herramientas de seguimiento (si cambian decisiones)

• Clínicos: PASI/EASI/VASI/SALT/HiSCR/UCT + DLQI/ItchyQoL + NRS prurito.
  
  

• Fotográficos: protocolo estandarizado, luz polarizada, mapeo de lesiones.
  
  

• Analíticos orientadores: PCR (inflamación sistémica), lípidos, Hb/ANC/plaquetas, GOT/GPT, creatinina.
  
  

• Funcionales (selección): IgE/TARC (DA), IL-17A/IL-23 (investigacional), CXCL10 (vitíligo).
  
  

• Digitación: PROMs electrónicos, recordatorios de dosis, teledermatología para S4/S8.
  
  

🧱 1️⃣1️⃣ Intersecciones esenciales (barrera, microbioma, estilo de vida)

• Barrera: emolientes 3:1:1, pH ácido, tacrolimus/ruxolitinib proactivo; sin esto, no hay control sostenido.
  
  

• Microbioma: limitar antibióticos; postbióticos en DA/rosácea; baños de lejía diluida en DA impetiginizada; probióticos (L. rhamnosus/ reuteri) en recidivas mucocutáneas.
  
  

• Fotoprotección: UVA/UVB + visible (óxidos de hierro) en PIH/melasma/vitíligo.
  
  

• Peso, tabaco, sueño, estrés: intervenciones breves estructuradas (5–10 min consulta) → mejoran respuesta.
  
  

🧰 1️⃣2️⃣ Casos de uso (decisiones en 5 líneas)

Paciente 1 – Psoriasis PASI 18, BRAF+, HTA, 67 a
→ Evitar JAK; iniciar risankizumab (q4–8–12 sem) + NB-UVB 8 sem.
→ S12 PASI90 → mantener; S52 espaciar a q16; proactividad tópica en codos.
→ Recaída leve estacional → 1 ciclo NB-UVB + volver a q12.

Paciente 2 – DA severa, NRS 10/10, 28 a, deseo gestacional a 12 m
→ Upadacitinib 30 mg 8 sem + barrera intensiva.
→ S4 NRS −5 → continuar; S12 EASI90 → taper a 15 mg; plan de suspensión 3 m antes de gestación.
→ Cambiar a dupilumab 3–4 sem antes de búsqueda; proactividad con tacrolimus.

Paciente 3 – HS Hurley II, IMC 33, fumadora
→ Adalimumab + rifa/clinda 12 sem + plan de pérdida ponderal + antitranspirantes y ropa técnica.
→ S12 HiSCR+ → mantener; rebrote en axila → deroofing focal + curso corto antibiótico.
→ Fallo secundario → bimekizumab + antisepsia dirigida; buen control.

Paciente 4 – Vitíligo facial activo, 10 % SC
→ Ruxolitinib crema + excímer 2×/sem, fotoprotección con óxidos de hierro.
→ S16 VASI50 (repigmentación peripilar) → mantener; proactividad 2×/sem tras S24.

🔐 1️⃣3️⃣ Logística, acceso y adherencia

• Biosimilares: equipotentes; priorizar coste-efectividad sin comprometer tiempos de inducción.
  
  

• Autoadministración: enseñar técnica (vídeo + práctica), rotación de zonas, manejo de reacciones locales.
  
  

• Adherencia: micro-objetivos (primer mes), registros de dosis, app de recordatorios, educación en efectos esperables.
  
  

• Criterios de respuesta para financiación: documentar PASI/EASI/HiSCR y DLQI; usar fotografías comparativas.
  
  

⚖️ Cierre operativo (checklist en una fila)

Definir eje + objetivo → Elegir diana/forma → Personalizar por comorbilidad/edad/embarazo → S4–S8 señal → S12–16 mantener/intensificar/cambiar → S24 consolidar → Desintensificar con plan y recaptura → Puentes sin lagunas → Monitorizar por mecanismo → Integrar barrera/microbioma/estilo de vida → Medir DLQI y documentar.

💡 Idea-fuerza final: La secuenciación racional no es “usar todo”, es usar lo justo en el momento justo para el paciente justo y reajustarlo a la realidad de su vida.