Onabotulinum toxina tipo A 

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⚡ Onabotulinum toxina tipo A (Botox®, Vistabel®, EFG)
👉 Idea-fuerza: neurotoxina colinérgica con potente efecto antisecretor local, eficaz en hiperhidrosis axilar con inicio rápido y duración prolongada (4–7 meses).

🧾 Datos terapéuticos
• Nombre comercial (España): Botox® (terapéutico), Vistabel® (estético); existen presentaciones EFG.
• Genérico disponible: Sí.
• Clase/diana: Neurotoxina botulínica tipo A, bloquea la liberación de acetilcolina en terminales simpáticas colinérgicas de las glándulas ecrinas.
• Presentaciones: viales liofilizados de 50–100 U para reconstituir IM/ID; Vistabel® 4 U (uso estético facial).

🎯 Indicaciones
Aprobadas (EMA/AEMPS):
• Hiperhidrosis primaria axilar severa y persistente, resistente a tratamiento tópico.
• Tratamiento temporal de líneas glabelares, frontales y patas de gallo (Vistabel®).

Off-label (uso fuera de ficha técnica):
• Hiperhidrosis palmar.
• Hiperhidrosis plantar.
• Hiperhidrosis craneofacial (frontal, supralabial).
• Hiperhidrosis gustatoria (síndrome de Frey).
• Bromhidrosis severa (coadyuvante).

Edad mínima aprobada: adultos; evidencia limitada en ≥12–17 años.

🧬 ¿Cómo actúa?
• Diana: bloquea la liberación presináptica de acetilcolina mediante escisión de la proteína SNAP-25 del complejo SNARE.
• Vías implicadas: inhibe la transmisión colinérgica simpática hacia las glándulas ecrinas.
• Traducción clínica: disminuye drásticamente el flujo sudoral y mejora el HDSS y la calidad de vida.
• Advertencia de clase: posible difusión del efecto (síntomas tipo botulismo) si se inyecta o diluye incorrectamente — extremadamente raro.

⏱️ ¿Cuánto tiempo tarda en actuar?
• Inicio: entre 2–7 días.
• Pico de efecto: alrededor de 2 semanas.
• Duración: 4–7 meses (a veces más de 6 meses).

✔️ Si funciona
• Repetir cada 6 meses o al reaparecer la sudoración.
• Mantener misma dilución y mapa de inyección si la respuesta fue adecuada.

❌ Si no funciona
• Comprobar técnica, dosis y profundidad de inyección.
• Repetir en 2–4 semanas en áreas sin respuesta.
• Considerar iontoforesis, oxibutinina o simpatectomía si persiste la refractariedad.

➕ Combinaciones útiles
• Antitranspirantes potentes nocturnos.
• Iontoforesis entre ciclos para prolongar efecto.
• Bloqueo nervioso local en hiperhidrosis palmar para manejo del dolor.

💊 Posología y uso
• Hiperhidrosis axilar (aprobada):

• Dilución habitual: 100 U/2,5 mL (≈4 U/0,1 mL).

• 50 U por axila (total 100 U).

• Inyección intradérmica en 10–15 puntos separados 1–2 cm, delimitados mediante test de Minor.
  • Off-label palmar/plantar/craneofacial: 1,5–3 U por punto; total 50–100 U según zona (riesgo de debilidad transitoria en palmar).
  • Consejos: anestesia tópica o troncular; no masajear; evitar ejercicio intenso 24 h.
  • Uso prolongado: sin taquifilaxia relevante; los intervalos suelen alargarse.
  • Interrupción: no requiere pauta; efecto desaparece progresivamente.

⚙️ Farmacocinética
• Absorción: local tras infiltración; difusión mínima si técnica correcta.
• Metabolismo: proteólisis lenta.
• Vida media funcional: ligada a la regeneración del terminal nervioso (3–6 meses).

🧪 Monitorización
Antes de iniciar:
• Historia de trastornos neuromusculares (Miastenia, ELA, Eaton-Lambert).
• Revisión del estado vacunal (según protocolo hospitalario).
• Consentimiento informado sobre riesgo de debilidad palmar en usos off-label.

Durante:
• Revisión a las 2–3 semanas para valorar respuesta y posibles zonas no tratadas.
• Evaluar efectos adversos locales o sistémicos.

En fase estable:
• Controles clínicos cada 6–12 meses para ajustar mapa y dosis.

Umbrales de actuación:
• Debilidad funcional relevante: espaciar dosis o reducir concentración.
• Infección local: posponer procedimiento.

⚠️ Efectos secundarios
🙂 Frecuentes: dolor leve, eritema, hematomas, hipohidrosis excesiva local, cefalea.
🔶 Intermedios: prurito, parestesias, debilidad transitoria en palmar.
🚨 Graves (raros): difusión sistémica (disfagia, disfonía, debilidad generalizada), reacciones de hipersensibilidad.
❗ Muy raros: anticuerpos neutralizantes con pérdida de eficacia.

❓ Mecanismo: bloqueo colinérgico local/regional → inhibición de la transmisión neuromuscular o autonómica.

🛠️ Manejo práctico:
• Aplicar hielo o AINE tópicos postprocedimiento.
• Ajustar dilución y profundidad si zonas sin respuesta.
• Debilidad palmar: reducir dosis total, espaciar puntos, evitar carga manual durante 1–2 semanas.

➕ Apoyos útiles:
• Antitranspirantes potentes nocturnos.
• Anticolinérgicos orales como refuerzo en casos generalizados seleccionados.

🔗 Interacciones farmacológicas
• 🟥 Evitar: aminoglucósidos y bloqueantes neuromusculares (efecto aditivo).
• 🟧 Precaución: fármacos que interfieran la transmisión neuromuscular o aumenten el bloqueo colinérgico.
• 🟩 Compatibles: anestésicos locales, lidocaína tópica, medidas antitranspirantes.

⚠️ Otras advertencias/precauciones
• Inyectar estrictamente intradérmico para minimizar difusión.
• Evitar en infección o dermatitis activa en la zona.
❌ No usar en: hipersensibilidad conocida a toxina botulínica A o excipientes, trastornos neuromusculares descompensados, o infección en la zona de punción.

👶 Poblaciones especiales
• IR/IH: sin ajuste.
• Embarazo: evitar (datos limitados).
• Lactancia: se desconoce excreción; valorar riesgo/beneficio.
• Ancianos: respuesta comparable; precaución por fragilidad cutánea.
• Niños/adolescentes: no aprobado; experiencia limitada ≥12 años.

🎨 El arte de la dermato-farmacología
Ventajas potenciales: efecto localizado y reversible, alta satisfacción del paciente, mejora significativa de la calidad de vida.
Desventajas potenciales: molestias al inyectar, debilidad palmar transitoria, coste elevado, necesidad de repetición periódica.
Principales síntomas objetivo: sudoración excesiva visible, maceración, olor corporal, incomodidad social o laboral.
🐚 Perlas clínicas:
• El test de Minor previo optimiza el mapa de inyección y reduce el consumo de unidades.
• 50 U por axila (dilución 100 U/2,5 mL) ofrece equilibrio óptimo entre eficacia y tolerancia.
• El efecto dura de 4 a 7 meses y reaparece de forma gradual, sin efecto rebote.
• En casos palmares, explicar la posible debilidad reversible de la pinza digital.

📚 Bibliografía recomendada

1. AEMPS. Ficha técnica de Botox® (onabotulinum toxina tipo A).

2. Lowe NJ et al. Dermatol Ther. 2023; revisión de eficacia, latencia y duración en hiperhidrosis.

3. de la Torre-Lagares M et al. Actas Dermosifiliogr. 2014; técnica de inyección en hiperhidrosis axilar.