Evaluación etiológica y escalado (EAACI 2023)

🌿 Algoritmo 4.1 – Evaluación etiológica y escalado terapéutico en Urticaria Crónica (EAACI 2023)

🎯 Objetivo clínico
Diagnosticar de forma estructurada la urticaria crónica espontánea o inducible, identificar posibles factores desencadenantes o autoinmunes, y aplicar un escalado terapéutico progresivo y racional según las guías EAACI/GA²LEN/EDF/WAO 2023, con el fin de alcanzar remisión completa y minimizar la exposición farmacológica.

1️⃣ Evaluación etiológica inicial – Fase diagnóstica estructurada

🔍 Historia clínica dirigida:
→ Duración >6 semanas de habones, angioedema o ambos.
→ Patrón temporal (diario o intermitente), relación con fármacos, alimentos, frío, presión, ejercicio o estrés.
→ Diferenciar urticaria espontánea (sin estímulo aparente) de urticaria inducible (frío, calor, solar, dermográfica, colinérgica).
→ Revisar tratamientos previos y respuesta a antihistamínicos.

🧪 Exploraciones básicas recomendadas:
→ Hemograma, VSG o PCR, TSH y anticuerpos antitiroideos (anti-TPO, anti-Tg).
→ Según sospecha clínica: H. pylori, parásitos intestinales, ANA, IgE total, vitamina D, o test de autoserum (ASST).
→ Evitar estudios extensos sin orientación clínica.

💡 Perla clínica: el 70–80 % de las urticarias crónicas son idiopáticas o autoinmunes tipo I/IIb; el objetivo no es encontrar la causa sino controlar la enfermedad y mejorar la calidad de vida.

2️⃣ Fase terapéutica – Escalado progresivo (EAACI 2023)

🔹 Paso 1 – Antihistamínicos H1 no sedantes (dosis estándar, 1×/día)

→ Cetirizina 10 mg, levocetirizina 5 mg, desloratadina 5 mg, loratadina 10 mg, fexofenadina 180 mg.
→ Duración de prueba: 2–4 semanas.
→ Objetivo: control ≥80 % del prurito y reducción de los habones.

💡 Perla: priorizar moléculas de segunda generación por su excelente perfil de seguridad y ausencia de sedación.

🔹 Paso 2 – Aumento de dosis (hasta 4× la dosis estándar)

→ Escalar de forma progresiva (2× → 4×) manteniendo buena tolerancia.
→ Ejemplo: fexofenadina 180 mg → 360 mg → 720 mg/día.
→ Mantener cada escalón 2–4 semanas antes de avanzar.

⚠️ Precauciones: monitorizar somnolencia o sequedad bucal leves; no combinar diferentes antihistamínicos sin indicación clara.

💡 Perla: la respuesta dosis-dependiente indica predominio histaminérgico, mientras que la resistencia a altas dosis sugiere componente autoinmune tipo IIb.

🔹 Paso 3 – Terapia biológica anti-IgE: Omalizumab (Xolair®)

→ Indicaciones: urticaria crónica espontánea refractaria a antihistamínicos a dosis altas.
→ Posología: 300 mg SC cada 4 semanas.
→ Tiempo de respuesta: 2–4 semanas (máximo 3 meses).
→ Duración de ensayo terapéutico: al menos 6 meses antes de valorar falta de respuesta.
→ En casos parciales: ajustar hasta 450–600 mg/4 semanas o acortar intervalo (uso off-label guiado por respuesta).

💡 Perla práctica: Omalizumab es el tratamiento biológico de referencia, con control completo en el 65–75 % de pacientes refractarios.

🔹 Paso 4 – Inmunomoduladores sistémicos (rescate o mantenimiento)

🩺 Ciclosporina A:
→ Dosis inicial: 2–4 mg/kg/día (máx. 5 mg/kg/día), reevaluar a las 4–8 semanas.
→ Duración: 3–6 meses con retirada progresiva.
→ Monitorizar tensión arterial, creatinina, filtrado glomerular y transaminasas.
→ Alta eficacia en urticaria autoinmune tipo IIb o en pacientes con Omalizumab ineficaz.

💉 Dupilumab (Dupixent®):
→ Alternativa emergente para urticaria crónica refractaria, especialmente en pacientes con dermatitis atópica o rinitis alérgica concomitante.
→ Dosis: 600 mg SC inicial, luego 300 mg SC cada 2 semanas.
→ Mejora prurito y reduce inflamación sistémica.

💊 Otras opciones: montelukast (coadyuvante), micofenolato mofetil, metotrexato, dapsona (formas neutrofílicas).

💡 Perla clínica: en urticaria autoinmune tipo IIb con eosinofilia elevada, puede considerarse la combinación Omalizumab + Ciclosporina para inducción rápida de remisión.

3️⃣ Fase de mantenimiento y reevaluación

📆 Reevaluar cada 4–8 semanas el grado de control (UAS7, DLQI) y ajustar el tratamiento según respuesta.
🔁 Reducir progresivamente la medicación tras 3–6 meses de remisión completa.
🧩 Reforzar educación del paciente: identificación de desencadenantes, control del estrés y adherencia terapéutica.
📊 Objetivo: UAS7 <6 = remisión completa, sin necesidad de medicación de rescate.

💡 Perla práctica: el objetivo terapéutico es la ausencia total de síntomas; una mejoría parcial no se considera control óptimo.

🐚 Perlas clínicas de integración

• Seguir el escalado EAACI 2023 evita polifarmacia y logra control en más del 90 % de los pacientes.
• Omalizumab es seguro y puede mantenerse durante años en casos de recaídas tras su suspensión.
• Ciclosporina se reserva para formas autoinmunes refractarias o cuando no hay acceso a biológicos.
• En pacientes con atopia múltiple (DA, rinitis, asma), Dupilumab permite unificar el manejo inmunológico.
• Es esencial revisar la medicación concomitante (AINEs, IECA, opiáceos) y corregir deficiencia de vitamina D, que puede agravar los brotes.