Urticaria en embarazo y pediatría

🤰👶 Algoritmo 4.3 – Urticaria en embarazo y edad pediátrica

🎯 Objetivo clínico
Asegurar el control eficaz del prurito y las lesiones urticariformes durante el embarazo o la infancia, minimizando los riesgos fetales o del desarrollo, seleccionando fármacos con perfil de seguridad demostrado y evitando terapias innecesarias o potencialmente teratogénicas.

1️⃣ Evaluación inicial – Contexto fisiológico y diagnóstico diferencial

🔍 Embarazo:
→ La urticaria crónica puede debutar, mejorar o exacerbarse durante la gestación debido a cambios inmunológicos (predominio Th2, aumento de estrógenos y progesterona).
→ Diferenciar urticaria idiopática de dermatosis específicas del embarazo:
• PUPPP (erupción polimorfa del embarazo).
• Penfigoide gestacional (autoinmune, requiere biopsia e inmunofluorescencia).
• Colestasis intrahepática (prurito sin habones, elevación de ácidos biliares).
→ Ante urticaria con fiebre o lesiones persistentes >24 h, considerar vasculitis urticarial o síndrome autoinflamatorio.

🧒 Pediatría:
→ Confirmar duración >6 semanas para definir urticaria crónica.
→ Evaluar posibles desencadenantes: infecciones virales, fármacos, aditivos, exposición al frío o presión.
→ En niños pequeños, la mayoría son idiopáticas o postinfecciosas, con curso autolimitado.

💡 Perla clínica: en ambas poblaciones, la evaluación cuidadosa evita sobrediagnóstico de alergia alimentaria o intolerancias, causa infrecuente de urticaria crónica.

2️⃣ Medidas generales y prevención de recurrencias

💧 Evitar desencadenantes conocidos: fármacos (AINEs, opiáceos), alimentos con histamina, sobrecalentamiento o presión local.
🧴 Hidratación cutánea adecuada: uso de emolientes neutros sin fragancia.
💤 Optimizar el sueño y reducir estrés emocional, frecuente precipitante en el embarazo y la adolescencia.
🌡️ En urticarias físicas, educación sobre exposición al frío, ejercicio o calor excesivo.

3️⃣ Terapia farmacológica en embarazo

🔹 Paso 1 – Antihistamínicos H1 no sedantes de primera elección

→ Cetirizina 10 mg/día y loratadina 10 mg/día: seguras en embarazo (categoría B FDA) y lactancia, con escasa transferencia placentaria y leche materna.
→ Desloratadina o levocetirizina: alternativas equivalentes con mejor tolerancia digestiva.
→ Evitar hidroxicina, difenhidramina o clorfenamina salvo casos aislados de insomnio o prurito nocturno refractario.

💡 Perla: preferir antihistamínico único en monoterapia, ajustando dosis según control clínico (2× o 4× en casos resistentes).

🔹 Paso 2 – Terapia biológica anti-IgE (Omalizumab)

→ Indicado en urticaria crónica espontánea refractaria a antihistamínicos durante el embarazo.
→ Evidencia acumulada (>2000 embarazos) muestra ausencia de teratogenicidad o efectos adversos neonatales relevantes.
→ Dosis: 300 mg SC cada 4 semanas.
→ Puede mantenerse durante toda la gestación si el beneficio clínico supera el riesgo potencial.
→ Se recomienda suspender en el tercer trimestre solo si la urticaria está completamente controlada.

💉 Situaciones especiales:
→ Si la paciente ya recibía Omalizumab antes del embarazo y presenta control estable, no es necesario suspenderlo.
→ En casos graves sin acceso a biológicos, valorar ciclosporina a dosis bajas (2–3 mg/kg/día) bajo estrecha supervisión obstétrica.

💡 Perla práctica: Omalizumab es el tratamiento más seguro y eficaz en embarazo refractario, avalado por registros internacionales y experiencia real hospitalaria.

🔹 Paso 3 – Tratamientos de apoyo

→ Corticoides orales breves (prednisona ≤20 mg/día, máx. 10 días) en crisis severas, minimizando duración.
→ Antihistamínicos H2 (ranitidina, famotidina) pueden añadirse en casos resistentes, aunque su uso es menos frecuente.
→ Evitar montelukast y doxepina durante el primer trimestre (insuficiente evidencia de seguridad).

4️⃣ Terapia farmacológica en edad pediátrica

🧒 Primera línea:
→ Cetirizina, loratadina, desloratadina o rupatadina según edad y peso.
→ Dosis ajustada a peso corporal:
 • Cetirizina: 0,25 mg/kg/día (máx. 10 mg).
 • Loratadina: 5 mg (<30 kg) o 10 mg (>30 kg).
→ Escalado progresivo hasta 4× la dosis habitual si persiste el prurito.

💊 Segunda línea:
→ Omalizumab ≥12 años (300 mg/4 semanas) si urticaria crónica espontánea refractaria.
→ En menores de 12 años, su uso puede considerarse off-label en centros especializados con consentimiento informado.

💡 Perla: los niños responden con rapidez al aumento de dosis de antihistamínicos y rara vez requieren terapia biológica prolongada.

5️⃣ Seguimiento y educación familiar

📆 Controles cada 4–8 semanas para valorar respuesta y ajustar dosis.
🧩 Revisión obstétrica o pediátrica paralela si se usa biológico o inmunomodulador.
🤝 Educar sobre uso correcto de antihistamínicos, seguridad en lactancia y compatibilidad con vacunas.
🍼 En lactancia, cetirizina, loratadina y desloratadina son compatibles; evitar fármacos sedantes.

💡 Perla: la educación familiar y obstétrica mejora la adherencia y reduce ansiedad ante el uso de fármacos durante el embarazo o en niños pequeños.

🐚 Perlas clínicas de integración

• Cetirizina y loratadina son los antihistamínicos de elección tanto en embarazo como en pediatría.
• Omalizumab es seguro y eficaz en gestantes con urticaria crónica refractaria.
• La mayoría de los casos pediátricos son autolimitados y responden a dosis ajustadas de antihistamínicos.
• Evitar corticoides sistémicos prolongados y sedantes clásicos.
• La comunicación activa entre dermatólogo, alergólogo, obstetra y pediatra es esencial para un control seguro e integral.