⚗️ Algoritmo 9.2 — Tratamiento multidisciplinar en psicodermatología (posología orientativa)

🎯 Objetivo clínico
Guiar la selección, ajuste y seguimiento de los tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos empleados en el abordaje de los trastornos psicodermatológicos, priorizando eficacia, seguridad y tolerabilidad, y fomentando la coordinación entre dermatología, psiquiatría y psicología clínica.
El tratamiento psicodermatológico óptimo modula tanto el eje neurocutáneo como el afectivo, combinando psicofármacos, apoyo psicológico y medidas conductuales.

🧠 1️⃣ ISRS (Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina)

Primera línea en depresión, ansiedad generalizada, dismorfofobia, dermatilomanía o excoriaciones compulsivas.

💊 Sertralina: iniciar con 25–50 mg/día, incrementar cada 1–2 semanas hasta 100–200 mg/día según respuesta.
💊 Escitalopram: comenzar con 5–10 mg/día, mantenimiento habitual 10–20 mg/día.
💊 Fluoxetina: 20 mg/día, pudiendo aumentar a 40–60 mg/día si persisten síntomas ansiosos u obsesivos.
💊 Fluvoxamina: útil en TOC y excoriaciones compulsivas; iniciar 50 mg/noche, mantenimiento 100–300 mg/día.
💊 Clomipramina (tricíclico serotoninérgico): 25 mg/día, incremento gradual a 75–150 mg/día (vigilar somnolencia, hipotensión y efectos anticolinérgicos).

📆 Duración mínima: 6 meses tras la remisión clínica, manteniendo descenso progresivo.
⚠️ Precaución: riesgo de síndrome serotoninérgico si se combinan con triptanos, IMAOs o linezolid.
💡 Perla: los ISRS mejoran no solo el ánimo, sino también el umbral pruriginoso y la percepción corporal, al modular el eje serotoninérgico cutáneo.

⚡ 2️⃣ Neuromoduladores (prurito psicógeno, disestesias, dolor neuropático cutáneo)

Indicados en prurito refractario, disestesias cutáneas, dermatosis dolorosas o rascado compulsivo con base ansiosa o somatosensorial.

💊 Pregabalina: iniciar con 25–50 mg/noche, aumentar progresivamente hasta 150–300 mg/día en 2 tomas; máximo 600 mg/día.
💊 Duloxetina: 30 mg/día la primera semana → mantenimiento 60 mg/día; en casos resistentes, hasta 90 mg/día.
💊 Gabapentina: 100–300 mg/noche, titular hasta 900–1800 mg/día repartidos en 2–3 dosis.

📈 Ajustar dosis según edad, función renal y nivel de sedación.
⚠️ Suspensión progresiva: reducir 25 % semanal para evitar síntomas de abstinencia (mareo, ansiedad, parestesias).
💡 Perla: los neuromoduladores reducen la hiperactividad sensorial y emocional, estabilizando el “ruido” del eje piel–sistema nervioso central.

😌 3️⃣ Ansiolíticos de apoyo (uso puntual o transitorio)

Utilizados de forma limitada en fases de agitación, insomnio o ansiedad aguda.

💊 Hidroxicina: 25 mg cada 8–12 h, preferentemente por la noche.
💊 Alprazolam: 0,25–0,5 mg cada 8–12 h; duración máxima 2–4 semanas.

⚠️ Precaución: evitar benzodiacepinas en pacientes con antecedentes de abuso o consumo de alcohol.
💡 Perla: siempre priorizar hidroxicina o buspirona antes que benzodiacepinas; el riesgo de dependencia y la alteración del sueño reparador agravan la percepción del prurito.

🧩 4️⃣ Terapias complementarias y psicoterapia estructurada

Terapia cognitivo-conductual (TCC)

Frecuencia: sesiones semanales de 45–60 min durante 12–16 semanas.
Ejes de intervención:
• Reestructuración cognitiva (autoimagen, culpa, perfeccionismo).
• Entrenamiento en control de impulsos (rascado, manipulación, limpieza).
• Exposición con prevención de respuesta en dermatilomanía o tricotilomanía.
• Mindfulness y técnicas de relajación para modular el eje HHA (hipotálamo–hipófisis–adrenal).
💡 Perla: la TCC aumenta la adherencia terapéutica y reduce recaídas dermatológicas hasta un 40 % frente al manejo exclusivamente farmacológico.

Psicoeducación dermatológica

Enseñar al paciente:
• Relación entre estrés, inflamación cutánea y brote.
• Importancia de rutina de sueño, fotoprotección y manejo del impulso.
• Uso adecuado de productos tópicos (evitar sobreaplicación o rascado tras aplicación).
💡 Perla: explicar el vínculo cerebro–piel–sistema inmune normaliza el sufrimiento y reduce el estigma.

🩺 5️⃣ Seguimiento clínico y coordinación interdisciplinar

Frecuencia:
• Revisión inicial a las 4 semanas del inicio del tratamiento.
• Luego cada 6–8 semanas durante el primer semestre.

Parámetros a monitorizar:
• Estado emocional, adherencia, calidad del sueño.
• Peso, tensión arterial, glucemia y efectos adversos.
• Respuesta dermatológica y síntomas psicocutáneos (prurito, rascado, ansiedad corporal).

Controles analíticos según fármaco:
• Duloxetina: perfil hepático.
• Pregabalina / Gabapentina: función renal.
• ISRS: sodio plasmático en ancianos, peso y sueño.

Interdisciplinaridad:
• Coordinación con psiquiatría, psicología clínica y atención primaria.
• Compartir evolución y ajustar conjuntamente las dosis o combinaciones.

💡 Perla: el seguimiento conjunto dermatología–psiquiatría acelera la mejoría clínica y disminuye abandonos terapéuticos por efectos adversos o expectativas no realistas.

⚕️ 6️⃣ Duración, retirada y prevención de recaídas

Duración mínima del tratamiento farmacológico:
• 6–12 meses tras la remisión clínica completa.
• En TOC o dismorfofobia, hasta 18 meses antes de iniciar descenso.

Retirada progresiva:
• Reducir dosis 10–20 % cada 2–4 semanas.
• Evitar suspensiones abruptas que desencadenen ansiedad, insomnio o reactivación pruriginosa.

Prevención de recaídas:
• Mantener contacto con psicología y seguimiento dermatológico conjunto.
• En periodos de estrés o brote, no suspender bruscamente: ajustar dosis o combinar estrategias no farmacológicas.

💡 Perla: el abandono precoz del tratamiento psicofarmacológico es la principal causa de recaída emocional y cutánea; el éxito depende de la continuidad y del acompañamiento terapéutico.

🧭 Síntesis operativa

1️⃣ Evaluar componente emocional y conductual desde la primera visita.
2️⃣ Iniciar ISRS o neuromoduladores según perfil clínico, ajustando dosis progresivamente.
3️⃣ Complementar con TCC estructurada y psicoeducación.
4️⃣ Controlar adherencia, efectos adversos y evolución cutánea cada 6–8 semanas.
5️⃣ Mantener tratamiento al menos 6 meses tras remisión clínica; reducir lentamente.
6️⃣ Coordinar permanentemente con psiquiatría y psicología clínica.

🐚 Perla clínica final:
Los psicofármacos en dermatología no son tratamientos de la mente separados de la piel, sino moduladores del eje neuroinmunocutáneo.
Combinados con psicoterapia y manejo dermatológico activo, restauran la armonía entre sistema nervioso, piel e identidad corporal, permitiendo al paciente recuperar tanto el equilibrio cutáneo como la serenidad emocional.