Paciente inmunodeprimido con erupción cutánea

⭐ IDEAS FUERZA

En un inmunodeprimido, un "rash" nunca es inocente por defecto.

Hay que pensar siempre en 4 grandes grupos: infeccioso (viral, bacteriano, fúngico / parasitario), farmacodermia, neoplásico, inmunológico (GVHD, inflamatorio).

Antes de decidir tratamiento, hay que:

• Valorar urgencia,

• Definir tipo de huésped,

• Guiarse por morfología,

• Integrar datos de laboratorio / biopsia,

• Ajustar antimicrobianos e inmunosupresión.

🔎 PASO 0 – ¿Hay urgencia / ingreso?

Preguntas flash:

• ¿Fiebre, mal estado general, hipotensión, disnea?

• ¿Lesiones dolorosas, necróticas, purpúricas, ampollosas, con mucosas? (SJS/TEN, vasculitis necrosante, infección angioinvasiva)

• ¿Zóster diseminado, ectima gangrenoso, celulitis extensa en neutropenia?

• ¿Trasplante muy reciente o inmunosupresión máxima?

👉 Si sí:

Ingreso, hemocultivos, analítica completa, cultivo/biopsia si posible e iniciar tto empírico:

Posible infección bacteriana grave: por ejemplo

• Piperacilina–tazobactam IV 4,5 g cada 6–8 h

• ± Vancomicina IV según riesgo de MRSA

• Duración inicial: mínimo 10–14 días, ajustando a foco y cultivos.

Posible zóster diseminado/herpes grave:

• Aciclovir IV 10 mg/kg cada 8 h (ajustar a función renal)

• Duración: 7–10 días o hasta clara mejoría, luego paso a VO.

Mientras tanto, avanzar por el algoritmo diagnóstico.

👉 Si no hay criterios de gravedad inmediata:

Se puede manejar ambulatorio con vigilancia estrecha.

🧍‍♂️ PASO 1 – Clasificar el tipo de inmunodeprimido

Trasplante sólido (riñón, hígado, corazón, pulmón, etc.)

• Fármacos tipo tacrolimus, ciclosporina, micofenolato, corticoides, mTOR.

• Riesgo: infecciones oportunistas, tumores cutáneos, sarcoma de Kaposi, PTLD, farmacodermia.

Onco-hematológico / trasplante de progenitores hematopoyéticos

• Neutropenia, linfopenia, quimio, GVHD.

• Riesgo: infecciones severas, farmacodermias complejas, GVHD cutánea, leucemia cutis.

VIH

• CD4 alto vs. bajo, TAR actual.

• Riesgo: zóster, infecciones oportunistas cutáneas, sarcoma de Kaposi, IRIS, farmacodermias por antirretrovirales.

👁️ PASO 2 – Mirar la piel con "gafas de patrón"

Vesículas / ampollas dolorosas agrupadas → pensar herpes simple/herpes zóster.

Placas necróticas, púrpura palpable, ulceraciones dolorosas → vasculitis, infección bacteriana profunda, angioinvasiva fúngica.

Máculo-pápulas difusas, exantema morbiliforme → farmacodermia, viral, GVHD aguda.

Pápulas/nódulos violáceos, angiomatosa, umbilicación → sarcoma de Kaposi, criptococosis, histoplasma, leucemia cutis.

Placas descamativas crónicas → psoriasis, eczema, GVHD crónica.

Ese patrón te manda al siguiente paso: árbol diagnóstico.

🌳 PASO 3 – Árbol diagnóstico por grandes grupos

3.1. Rama INFECCIOSA

3.1.1. Viral (HSV / VZV principalmente)

Si ves vesículas, costras hemorrágicas, dolor neurítico, distribución dermatomérica o diseminada:

Herpes simple leve/moderado (sin sepsis, VO posible):

• Aciclovir VO 400 mg cada 8 h

• Duración: 7–10 días, prolongando 3 días tras resolución de lesiones.

Herpes zóster cutáneo en inmunodeprimido estable (sin afectación visceral):

• Valaciclovir VO 1000 mg cada 8 h

• Duración: 7–10 días.

HSV/VZV grave o diseminado / difícil VO / trasplante reciente:

• Aciclovir IV 10 mg/kg cada 8 h (ajustar a función renal)

• Duración: 7–10 días, según respuesta, luego considerar paso a VO.

Siempre valorar aislamiento de contacto y oftalmología si zona oftálmica.

3.1.2. Bacteriana

Si hay eritema caliente, doloroso, edema, fiebre:

Celulitis / erisipela no complicada en inmunodeprimido estable:

• Amoxicilina–clavulánico VO 875/125 mg cada 8 h

• Duración: 10 días (en inmunodeprimido mejor no quedarse corto).

Sospecha MRSA o infección más complicada (abscesos múltiples, exudado purulento, fracaso previo):

• Clindamicina VO 300–450 mg cada 6–8 h

• Duración: 10–14 días.

• O pauta con cotrimoxazol VO según protocolo centro.

Si hay signos sistémicos graves (hipotensión, taquipnea, leucocitosis extrema, etc.):

• Ingreso, betalactámico IV de amplio espectro (p.ej. piperacilina–tazobactam 4,5 g cada 6–8 h) ± cobertura MRSA.

• Duración: habitualmente ≥14 días, adaptando a foco y cultivos.

3.1.3. Fúngica

Candidiasis cutánea/intertriginosa complicada:

• Azol tópico (clotrimazol/econazol) 2 veces/día

• Duración: 2–4 semanas.

• Si hay candidemia o afectación sistémica → antifúngico sistémico (p.ej. fluconazol), dosis/duración según infecciosas.

Sospecha de angioinvasiva (Aspergillus, Mucor, Fusarium): lesiones nodulares, violáceas, necróticas, dolorosas en neutropenia.

• Biopsia urgente (PAS/Grocott), hemocultivos, TC.

• Tratamiento de entrada frecuente:

  • Anfotericina B liposomal IV 3–5 mg/kg/día o

  • Voriconazol IV/VO (si aspergilosis) con dosis de carga y mantenimiento.

• Duración: semanas o más, guiado por infecciosas y evolución.

3.1.4. Parasitarias (ej. escabiosis costrosa)

Si placas hiperqueratósicas, costrosas, prurito intenso y contactos afectados:

Permetrina crema 5%

• Aplicar de cuello hacia abajo, 8–12 h, repetir según protocolo (p.ej. días 1 y 8; en costrosa, a menudo 3–4 aplicaciones separadas).

Ivermectina oral

• Dosis: 200 μg/kg VO en dosis única, repetir p.ej. días 1, 8 y 15 en escabiosis costrosa, según gravedad y guía.

Tratar contactos, lavar ropa a >60º o aislarla en bolsa varios días.

3.2. Rama FARMACODERMIA

Exantema máculo-papular difuso, prurito, fiebre, eosinofilia, adenopatías, afectación hepática/renal:

Pensar en DRESS, SJS/TEN, AGEP, exantema morbiliforme fármaco.

Medidas:

• Identificar fármaco(s) introducido(s) las últimas 2–8 semanas (anticonvulsivantes, alopurinol, antibióticos, quimio, inmunoterapia, etc.).

• Suspender el/los más sospechosos; en cuadros graves puede que varios.

• Biopsia cutánea si duda diagnóstica importante.

Ejemplos:

Exantema morbiliforme sin criterios de gravedad:

• Retirar fármaco sospechoso.

• Corticoide tópico de potencia media (mometasona, etc.) 1 vez/día 7–10 días.

• Antihistamínico oral 2ª generación (cetirizina/loratadina) 1 vez/día, según prurito.

DRESS (erupción + fiebre + eosinofilia + afectación orgánica):

• Retirar fármaco.

• Prednisona 0,5–1 mg/kg/día VO

• Duración: curso prolongado con descenso MUY lento durante ≥6–8 semanas, según evolución clínica y analítica.

SJS/TEN:

• Retirar fármaco.

• Ingreso en UCI/quemados.

• Pautas posibles: metilprednisolona IV, ciclosporina, IVIG… según protocolo centro (no detallo más aquí porque se sale de la consulta estándar).

3.3. Rama NEOPLÁSICA

Lesiones violáceas, tumores, nódulos infiltrados, placas atípicas, crecimiento rápido:

• Sarcoma de Kaposi (VIH, post-trasplante): pápulas/placas/nódulos violáceos; a menudo en piernas, mucosas.

• Leucemia cutis: nódulos o placas infiltradas, coloración rojiza-violácea.

• Linfomas cutáneos / PTLD: tumores, placas infiltradas, ulceradas, adenopatías.

• CEC muy agresivos en trasplante.

Medidas:

• Biopsia incisional/excisional.

• Estudio de extensión (analítica, imagen, PET/TAC según sospecha).

• Coordinar con Oncología / Hemato / Unidad de Trasplantes.

Ejemplos terapéuticos iniciales:

Kaposi en VIH:

• Asegurar/optimizar tratamiento antirretroviral.

• Lesiones limitadas: cirugía local, crioterapia, láser.

• Extenso/visceral: quimioterapia sistémica (ej. doxorrubicina liposomal).

Kaposi post-trasplante:

• Reducir inmunosupresión todo lo posible.

• Valorar cambio de anticalcineurínico a inhibidor mTOR (si el órgano lo permite).

CEC agresivos múltiples en trasplante:

• Cirugía +/– radioterapia.

• En enfermedad avanzada: inmunoterapia tipo anti-PD1 (p.ej. cemiplimab), con balance rechazo / beneficio.

3.4. Rama INMUNOLÓGICA (GVHD, psoriasis, eccema, etc.)

En trasplante de progenitores:

GVHD aguda: exantema máculo-papular que puede empezar en palmas/plantas, con diarrea e ictericia.

GVHD crónica: patrón liquenoide, poiquilodermia, esclerosis.

Manejo orientativo (junto a Hemato):

• Corticoide sistémico

  • Ejemplo: Prednisona 1–2 mg/kg/día VO

  • Duración: según respuesta, con descenso lento.

• Añadir/ajustar otros inmunosupresores (MMF, ciclosporina, inhibidores JAK, etc.) según protocolos.

En trasplante sólido / VIH:

Posibles dermatosis inflamatorias "habituales" (psoriasis, eczema, DA) exacerbadas:

• Manejo clásico: tópicos (corticoides, calcineurina), NB-UVB, sistémicos si hace falta, con cuidado de interacciones.

⚙️ PASO 4 – Ajuste de inmunosupresión (esqueleto básico)

Siempre coordinado con el equipo de trasplante/hemato/infecciosas.

En infección grave:

• Reducir dosis de tacrolimus/ciclosporina (ej. bajar 30–50%).

• Suspender o reducir micofenolato / azatioprina temporalmente.

• Mantener una base mínima para no desencadenar rechazo brusco.

En neoplasias cutáneas / Kaposi / PTLD:

• Reducir carga inmunosupresora global.

• Considerar switch a mTOR si es posible.

En GVHD:

• Justo lo contrario: intensificar inmunosupresión, no reducirla.

✅ RESUMEN FINAL DEL ALGORITMO

1. Descartar urgencia: si hay fiebre grave, sepsis, necrosis, SJS/TEN, zóster diseminado → ingreso + antibiótico/antiviral/antifúngico IV.
   
   

2. Clasificar huésped: trasplante sólido / hemato / VIH, conociendo su tratamiento.
   
   

3. Mirar patrón lesional y orientar a: infección vs fármaco vs neoplasia vs inmunológico.
   
   

4. Tomar muestras (cultivos, PCR, biopsia) antes de escalar demasiado la terapia si es posible.
   
   

5. Iniciar tratamiento dirigido según rama:
   
   

   • Viral: aciclovir/valaciclovir ± IV.

   • Bacteriano: amoxi-clav VO o betalactámico IV ± anti-MRSA.

   • Fúngico: tópicos en candidiasis leve, anfo B/voriconazol en angioinvasiva.

   • Parasitarios: permetrina + ivermectina.

   • Farmacodermia: retirar fármaco, corticoides tópicos/sistémicos según gravedad.

   • Neoplásico/inmunológico: biopsia, ajustar inmunosupresión, terapia específica.

6. Revisar inmunosupresión en cada escenario, no dejarla "de fondo" sin tocar.