🧭 Algoritmo 1.6 – Tratamiento de la psoriasis según comorbilidades

💡 Idea-fuerza
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica que se expresa en la piel, las articulaciones y múltiples órganos diana.
Cada paciente presenta un perfil inmunometabólico único, condicionado por sus comorbilidades, que determina la elección terapéutica más segura y eficaz.
El principio rector es modular sin inmunosuprimir, priorizando terapias selectivas, sostenibles y con bajo riesgo sistémico (IL-23, IL-17, PDE4) frente a inmunosupresores clásicos de amplio espectro.

🧩 Evaluación inicial – Perfil clínico y sistémico

🔹 Confirmar gravedad: PASI ≥ 10 / BSA > 10 % / DLQI ≥ 10 / afectación funcional o visible.
🔹 Definir fenotipo clínico: vulgar, artropática, pustulosa, eritrodérmica, ungueal, palmoplantar o mixta.
🔹 Cribado previo:
 • Serologías (VHB, VHC, VIH).
 • IGRA / Mantoux + Rx de tórax.
 • Función hepática, renal y perfil lipídico-glucémico.
 • Estado vacunal completo (VHB, gripe, neumococo, herpes zóster, COVID-19, VPH).
🔹 Identificar comorbilidades dominantes: oncológicas, neurológicas, cardiovasculares, metabólicas, infecciosas, psiquiátricas, autoinmunes, reumatológicas o reproductivas.

🩸 Bloque oncológico – Neoplasia activa o reciente (< 5 años)

🚫 Evitar: anti-TNF, metotrexato, ciclosporina.
✅ Primera elección: Apremilast (no inmunosupresor, seguro en tumor activo).
✅ Alternativa: IL-23 (risankizumab, guselkumab, tildrakizumab) si hay remisión estable.
💬 En melanoma, linfoma o tumores hematológicos, preferir IL-23.
💬 En pacientes bajo inmunoterapia oncológica (anti-PD-1/PD-L1), únicamente Apremilast.
💬 Evitar biológicos hasta confirmar estabilidad oncológica > 12 meses.

🧬 Bloque neurológico – Esclerosis múltiple, desmielinización, neuropatías

🚫 Contraindicados: anti-TNF (riesgo de brote o empeoramiento).
✅ Preferir: IL-17 (secukinumab, ixekizumab, bimekizumab).
✅ Alternativa: IL-23 si coexiste epilepsia o neuropatía periférica.
💬 Los anti-IL-17 muestran neutralidad neurológica e incluso potencial neuroprotector en EM.
💬 Evitar ciclosporina en epilepsia por riesgo de neurotoxicidad.

❤️ Bloque cardiovascular – Insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, hipertensión

🚫 Evitar: anti-TNF (riesgo de descompensación) y ciclosporina (nefrotoxicidad, HTA).
✅ Usar: IL-23 o IL-17, y Apremilast si hay polifarmacia o edad avanzada.
💬 Retinoides solo si el perfil lipídico está controlado.
💬 IL-17 / IL-23 reducen PCR, IL-6 y TNF circulante, con beneficio endotelial documentado.

🧫 Bloque infeccioso – VHB, VHC, VIH, tuberculosis latente

🚫 Evitar: metotrexato, ciclosporina, anti-TNF sin profilaxis.
✅ Preferir: Apremilast, IL-23, Acitretina.
💬 En VIH controlado (CD4 > 200, CV indetectable): IL-23 / IL-17 son seguros.
💬 Profilaxis antiviral (VHB) o antituberculosa según protocolo.
💬 Apremilast es el fármaco de referencia en infecciones crónicas o inmunodepresión leve.

🍷 Bloque hepatorrenal – Hepatopatía, alcoholismo, insuficiencia renal crónica

🚫 Evitar: metotrexato, acitretina (hepatopatía), ciclosporina (IRC).
✅ Primera elección: Apremilast (ajustar a 30 mg/24 h si ClCr < 30 mL/min).
✅ Alternativas: IL-23 o IL-17 según extensión y perfil del paciente.
💬 En Child B/C, únicamente Apremilast.
💬 En trasplante renal o hepático, Apremilast o Acitretina bajo supervisión conjunta.

🍔 Bloque metabólico – Obesidad, diabetes tipo 2, dislipemia, síndrome metabólico

🚫 Evitar: anti-TNF (eficacia reducida si IMC > 30), CsA, retinoides si TG elevados.
✅ Elegir: IL-17 / IL-23, eficaces independientemente del peso.
💬 Apremilast reduce peso, mejora glucemia y sensibilidad a la insulina.
💬 Los IL-17/23 modulan inflamación vascular y reducen el riesgo aterogénico.

💭 Bloque psiquiátrico – Depresión, ansiedad, riesgo suicida

🚫 Evitar: acitretina (disforia, irritabilidad).
⚠️ Apremilast: vigilar alteraciones del sueño o ánimo en las primeras semanas.
✅ IL-23 / IL-17: mejoran DLQI, síntomas afectivos y percepción corporal.
💬 Evitar corticoides sistémicos prolongados o retiradas bruscas.

🦠 Bloque autoinmune – Enfermedad inflamatoria intestinal, lupus, sarcoidosis, tiroiditis

🚫 Evitar: IL-17 en Crohn o CU activa.
✅ Preferir: IL-23, efectivo en EII y psoriasis.
💬 Apremilast indicado en lupus cutáneo o autoinmunidad leve.
💬 Anti-TNF en EII activa con componente articular o cutáneo importante.

💉 Bloque reumático – Artritis psoriásica, entesitis, gota

✅ IL-17 o anti-TNF → máxima eficacia articular y entesítica.
💬 IL-23 útil en entesitis aislada o comorbilidad metabólica.
💬 Apremilast → adecuado en formas leves o con ansiedad/depresión.
💬 Evitar ciclosporina si hiperuricemia o gota.

👶 Bloque reproductivo – Embarazo, lactancia, planificación

🚫 Evitar: acitretina y metotrexato (teratógenos).
✅ Certolizumab (anti-TNF sin paso placentario) → elección en gestación.
💬 IL-23 / IL-17 → usar posparto si beneficio > riesgo.
💬 Apremilast contraindicado en embarazo.
💬 Retinoides: anticoncepción obligatoria hasta 3 años tras suspensión.

🧓 Bloque geriátrico – Fragilidad, pluripatología, polifarmacia

✅ Apremilast → primera elección (mejor perfil de seguridad global).
✅ IL-23 → alternativa segura y eficaz.
🚫 Evitar: metotrexato, ciclosporina, retinoides prolongados.
💬 Ajustar dosis a función renal y revisar interacciones farmacológicas.

🧠 Bloque neurocognitivo – Demencia, Parkinson, trastornos de atención

✅ IL-23 / IL-17 (sin efecto sobre neurotransmisión).
💬 Evitar CsA y corticoides (delirio, confusión).
💬 Apremilast compatible con ISRS, bupropión o agonistas dopaminérgicos.

🩸 Bloque hematológico – Linfoma, leucemia, mieloma, anemia crónica

🚫 Evitar: anti-TNF, metotrexato, ciclosporina.
✅ Apremilast, Acitretina, IL-23.
💬 IL-23 = mínimo riesgo linfoproliferativo.
💬 Evitar biológicos en mieloma o leucemia activa.

🩺 Bloque dermatológico asociado – Hidradenitis, prurito, vitíligo, alopecia

✅ IL-17 / IL-23 → hidradenitis, pustulosis, eccema mixto.
✅ Apremilast → prurito neuroinflamatorio y dermatosis mixtas.
💬 JAK-inhibidores (off-label) → alopecia areata y vitíligo coexistentes.

🔁 Jerarquía terapéutica 2025

1️⃣ Apremilast → máxima seguridad global y utilidad en pluripatología.
2️⃣ IL-23 → eficacia prolongada y baja toxicidad sistémica.
3️⃣ IL-17 → potencia cutánea y articular superior.
4️⃣ Acitretina → pustulosis, queratodermia, pacientes jóvenes sin riesgo CV.
5️⃣ Anti-TNF / metotrexato / ciclosporina → solo si sin contraindicaciones o uso puente.

💬 Reevaluar respuesta a las 16-24 semanas.
💬 Rotar por mecanismo de acción, nunca por marca.

💠 Conclusión estratégica

El eje Apremilast → IL-23 → IL-17 representa el núcleo terapéutico de seguridad, eficacia y precisión inmunológica en la psoriasis sistémica moderna.
En pacientes con comorbilidad múltiple, se debe evitar inmunosupresores amplios y priorizar moduladores selectivos que preserven la función orgánica y la estabilidad metabólica.
El futuro de la terapia psoriásica no es suprimir el sistema inmunitario, sino recalibrarlo, restaurando la homeostasis inflamatoria y mejorando la calidad de vida global del paciente.