3. Diferenciación Melanocítica vs No Melanocítica 

El primer filtro decisional: dónde empieza realmente el diagnóstico dermatoscópico.

1. El dilema inicial: ¿melanocito o no melanocito?

Toda consulta dermatológica es, en esencia, un ejercicio de clasificación. En dermatoscopia, el primer movimiento no es determinar si una lesión es benigna o maligna, sino de qué universo biológico procede.
Antes de hablar de melanoma, CBC o dermatofibroma, hay que definir si la arquitectura pertenece al linaje melanocítico o a cualquier otro tejido.

Esta separación inicial actúa como el bifurcador cognitivo que te coloca automáticamente en el algoritmo correcto. Sin este paso, todo lo demás es ruido.

2. ¿Qué hace que una lesión sea melanocítica? Una decisión basada en patrones.

La piel no revela su identidad histológica con palabras, sino con estructuras repetibles que funcionan como huellas digitales.

Una lesión se considera melanocítica si presenta al menos una de las siguientes estructuras:

2.1. Red pigmentaria

Es el patrón “fundacional” del melanocito.
Una cuadrícula marrón que refleja la pigmentación de las crestas epidérmicas.
Regular → nevus.
Irregular → sospecha de melanoma radial.

2.2. Glóbulos

Cúmulos pigmentarios redondeados.
Simétricos y organizados → nevus en evolución.
Grandes, deformes o periféricos → intención expansiva.

2.3. Pseudópodos / proyecciones radiales

Extensiones fusiformes que anuncian crecimiento activo.
Son el equivalente dermatoscópico a ver una célula saltar el borde.

2.4. Homogeneidad marrón-negra

Una lesión totalmente homogénea, sin red ni glóbulos, suele ser un nevus dérmico o compuesto.
La ausencia de caos es, en sí misma, una pista melanocítica.

2.5. Patrón paralelo (acral)

Si la pigmentación sigue las crestas → sospechar melanoma.
Si sigue los surcos → benignidad.
Este patrón es tan estable que permite diagnosticar sin duda en palmas y plantas.

3. ¿Cuándo NO es melanocítica?

Cuando la lesión carece de los signos anteriores, entra en el universo no melanocítico, que a su vez se bifurca en cuatro grandes familias:

3.1. Lesiones queratinocíticas

La epidermis hiperproliferativa escribe un lenguaje rugoso, blanquecino, amarillento.

• Queratosis seborreica: quistes miliares, aperturas comedonianas, fisuras.
  
  

• Queratosis actínica / CEC in situ: rosetas, vasos glomerulares, escama.
  
  

• CBC: ausencia de red, vasos arboriformes, úlceras sutiles.
  
  

3.2. Lesiones vasculares

Rojos profundos, lagunas, dominios azulados.

• Hemangiomas
  
  

• Angiomas trombosados
  
  

• Malformaciones
  
  

Las lagunas bien delimitadas son la firma óptica de un proceso vascular puro.

3.3. Lesiones fibrohistiocitarias

Histología de tejido denso → tono blanquecino + halo periférico.
El dermatofibroma es el ejemplo maestro:
un dot central blanco + red periférica desplazada (signo de la “huella digital”).

3.4. Lesiones inflamatorias o infecciosas

Aquí predomina un lenguaje vascular y de superficie:

• Psoriasis: vasos puntiformes homogéneos.
  
  

• Eccema: polimorfismo vascular + serosidad.
  
  

• Molusco: tapón central + corona vascular.
  
  

Son procesos que escriben su historia en la epidermis, no en la arquitectura melanocítica.

4. El principio de economía diagnóstica

Si una lesión tiene red → es melanocítica hasta demostrarse lo contrario.
Si no tiene nada melanocítico → no lo es.
Si tiene signos mixtos → lesional compleja que exige algoritmo avanzado.

Este principio reduce la incertidumbre y acelera la cascada diagnóstica.

5. Melanocítico pero benigno vs melanocítico pero caótico

No basta con clasificar: hay que interpretar el tono.

5.1. Melanocítico benigno

• Red regular
  
  

• Glóbulos simétricos
  
  

• Un solo patrón global
  
  

• Ausencia de estructuras blancas brillantes
  
  

• Sin vasculatura atípica
  
  

Son lesiones que comunican estabilidad estructural.

5.2. Melanocítico caótico (instabilidad biológica)

• Asimetría en 2 ejes
  
  

• Multicomponente
  
  

• Glóbulos periféricos irregulares
  
  

• Puntos/gránulos grises en periferia
  
  

• Velo azul-blanco
  
  

• Líneas blancas brillantes
  
  

• Vasos polimorfos
  
  

Aquí ya no importa tanto si es o no melanocítico: importa que se está comportando como melanoma.

6. El rol de la luz en la clasificación

Hay lesiones que parecen no melanocíticas en modo no polarizado, pero revelan rasgos melánicos en modo polarizado.
Ejemplo clásico: los glóbulos profundos o pseudópodos fibrosos solo visibles con polarización.

Este fenómeno demuestra que cada modo de luz es un capítulo distinto del mismo libro.
Un diagnóstico sólido exige leer ambos.

7. Trampas frecuentes del novato (y cómo evitarlas)

La piel tiene humor negro, y a veces se divierte confundiendo.

7.1. Queratosis seborreicas muy pigmentadas

Pueden simular redes; la clave está en buscar quistes miliares o fisuras cerebriformes.

7.2. CBC pigmentado

Un CBC lleno de pigmento puede imitar un melanoma inicial.
La clave:

• ausencia de red
  
  

• presencia de estructuras azul-gris ovoides
  
  

• vasos arboriformes gruesos
  
  

7.3. Dermatitis o liquenificación

Las líneas blancas pueden parecer patrones pigmentarios falsos.
El contexto clínico y la polarización resuelven la duda.

7.4. Nevus congénitos en adultos

Pueden tener áreas heterogéneas que imitan caos sin ser malignos.
La clave es la simetría robusta del patrón global.

8. Algoritmo maestro de clasificación inicial (2025)

1. ¿Tiene red, glóbulos, pseudópodos o patrón paralelo?
   
   

   • Sí → Universo melanocítico.
     
     

   • No → pasar al paso 2.
     
     

2. ¿Predominan estructuras queratinocíticas, vasculares, fibrosas o inflamatorias?
   
   

   • Sí → Universo no melanocítico.
     
     

   • No → lesión híbrida → evaluación avanzada.
     
     

3. ¿El patrón global es caótico o armónico?
   
   

   • Caótico → sospecha de malignidad.
     
     

   • Armónico → benignidad probable.
     
     

4. ¿Se comporta igual en luz polarizada y no polarizada?
   
   

   • Si cambia → hay información profunda → mayor vigilancia.
     
     

Este algoritmo reduce el tiempo de análisis a segundos y multiplica la consistencia diagnóstica.