🎯 IDEA-FUERZA

Las lesiones pigmentadas constituyen un ecosistema melanocítico complejo donde lo benigno, lo atípico y lo maligno pueden mimetizarse entre sí. La clave no está en memorizar entidades, sino en interpretar patrones, entender el contexto del paciente y detectar el cambio.
La exploración correcta no consiste en evaluar un lunar aislado, sino el mapa completo del paciente.

🧬 MECANISMO CENTRAL

La pigmentación cutánea depende de:

1. Número y actividad de melanocitos
   
   

2. Distribución del pigmento (epidermis vs dermis)
   
   

3. Daño actínico acumulado
   
   

4. Predisposición genética (nevus atípicos, FAMMM, CDKN2A, etc.)
   
   

5. Interacción inmunológica (halo nevus, regresión)
   
   

Cuando cualquiera de estos factores se altera, la piel genera:

• Máculas pigmentadas (lentigos, nevos)
  
  

• Pápulas/nódulos melanocíticos (nevos compuestos, azules)
  
  

• Lesiones con potencial maligno (LM, melanoma)
  
  

🧭 SÍNTOMAS OBJETIVO PRINCIPALES

(Cada punto en línea separada)

• Mácula/pápula pigmentada que cambia
  
  

• Lesión nueva en adulto >40 años
  
  

• Nevo único que desentona respecto al patrón del paciente
  
  

• Pigmentación irregular (negro–gris–blanco–marrón)
  
  

• Bordes mal definidos
  
  

• Asimetría marcada
  
  

• Prurito nuevo, sangrado o costra persistente
  
  

• Mancha creciente en piel fotoexpuesta del anciano
  
  

• Lesión acral o mucosa con patrón irregular
  
  

• Nódulo pigmentado de crecimiento rápido
  
  

🩺 1. LENTIGOS

A) Lentigo actínico (solar)

Fenotipo

• Máculas marrón-tostado, de límites relativamente bien definidos.
  
  

• Piel fotoexpuesta: cara, manos, escote, antebrazos.
  
  

• Signo de cronicidad: dermatoheliosis intensa.
  
  

Claves diagnósticas

• Si es homogéneo, estable y simétrico → benigno.
  
  

• Si crece, se oscurece o se vuelve irregular → sospechar lentigo maligno.
  
  

B) Lentigo simple

Fenotipo

• Máculas pequeñas, homogéneas (1–4 mm).
  
  

• También en mucosas (labial, genital) o acrales.
  
  

Riesgos

• Generalmente benigno.
  
  

• Asociaciones sindrómicas (Carney, Peutz–Jeghers, LEOPARD).
  
  

🩺 2. NEVOS MELANOCÍTICOS

A) Nevos adquiridos

Fenotipo

• Unión / compuesto / intradérmico.
  
  

• Aparecen en infancia y adolescencia; luego involucionan.
  
  

Claves diagnósticas

• La mayoría son totalmente benignos.
  
  

• Cualquier cambio en adulto → valorar biopsia.
  
  

B) Nevos congénitos

Fenotipo

• Presentes al nacimiento o primeros 2 años.
  
  

• Pequeños/medianos: riesgo bajo.
  
  

• Gigantes: riesgo melanoma 5–10% + melanosis neurocutánea.
  
  

Conducta

• Vigilancia selectiva.
  
  

• Individualizar RMN en nevos gigantes con satélites o sobre columna.
  
  

🩺 3. NEVOS ESPECIALES

A) Nevo con halo (Sutton)

Fenotipo

• Nevo central + halo despigmentado.
  
  

• Niños/adolescentes.
  
  

Riesgo

• En jóvenes → benigno.
  
  

• En adultos → descartar melanoma oculto.
  
  

B) Mancha café con leche (MCCL) y nevus spilus

Fenotipo

• MCCL: mácula homogénea.
  
  

• Nevus spilus: MCCL sobre la que surgen múltiples máculas/pápulas melanocíticas.
  
  

Conducta

• Vigilar “patito feo” dentro del spalus.
  
  

C) Nevo azul

Fenotipo

• Color azul por efecto Tyndall.
  
  

• Común benigno; variante celular con riesgo mayor.
  
  

Conducta

• Nevo azul celular → extirpar o vigilar estrechamente.
  
  

🩺 4. NEVOS ATÍPICOS (DISPLÁSICOS)

Fenotipo

• 6 mm, asimétricos, bordes irregulares, colores múltiples.
  
  
  

• Habitualmente múltiples.
  
  

• Historia personal/familiar de melanoma.
  
  

Riesgo

• Nevo individual: riesgo bajo.
  
  

• Paciente con muchos nevos atípicos: riesgo muy alto de melanoma.
  
  

Conducta

• Biopsiar los que cambian o desentonan.
  
  

• No eliminar todos de forma sistemática.
  
  

• Considerar fotografía corporal total.
  
  

🩺 5. LENTIGO MALIGNO

Fenotipo

• Mácula pigmentada irregular en cara de adulto anciano.
  
  

• Crecimiento lento durante años.
  
  

• Varias tonalidades (marrón, negro, gris, blanco).
  
  

• Riesgo de melanoma invasivo si aparece nódulo.
  
  

Tratamiento

• Cirugía con márgenes.
  
  

• Microcirugía controlada.
  
  

• Alternativas excepcionales: imiquimod, crioterapia en pacientes no candidatos.
  
  

🩺 6. MELANOMA

Fenotipo

• Mácula/pápula/nódulo asimétrico y progresivo.
  
  

• Bordes irregulares.
  
  

• Color heterogéneo.
  
  

• “Patito feo” claramente discordante.
  
  

• Variantes: superficial extensivo, nodular, lentiginoso acral, subungueal, mucoso, desmoplásico, amelanótico.
  
  

Diagnóstico

• ABCDE + evolución.
  
  

• Biopsia escisional cuando posible.
  
  

• Biopsia parcial no empeora pronóstico pero dificulta estadificación si es insuficiente.
  
  

Tratamiento

• Exéresis según grosor.
  
  

• Ganglio centinela en melanomas >0,8 mm o con ulceración.
  
  

• Muy relevante para ti: la mitad de los melanomas en pacientes con muchos nevos atípicos NO surgen de un nevo previo.
  
  

💎 PERLAS CLÍNICAS

• El cambio es el predictor más poderoso de malignidad.
  
  

• El “patito feo” supera a ABCDE en sensibilidad.
  
  

• Un lentigo solar “que se vuelve irregular” debe considerarse lentigo maligno hasta demostrar lo contrario.
  
  

• Los nevos congénitos gigantes requieren vigilancia neurológica en casos seleccionados.
  
  

• Nevo azul celular: mejor extirpar, dada su historia natural impredecible.
  
  

• Ante nevos muy numerosos, la dermatoscopia seriada es la herramienta más valiosa.
  
  

• Los melanomas amelanóticos en pelirrojos pueden confundirse con procesos inflamatorios o QS.
  
  

⚠️ ERRORES A EVITAR

• Tratar con crioterapia una lesión pigmentada sin diagnóstico seguro.
  
  

• Asumir que una lesión pequeña y homogénea en cara de un anciano es “solo un lentigo”.
  
  

• Confiar en una “historia estable” sin examinar el mapa corporal completo.
  
  

• Biopsar parcialmente un lentigo maligno sin marcar claramente zonas más sospechosas.
  
  

• Subestimar nevos en pacientes con riesgo genético elevado.
  
  

🧾 RESUMEN ULTRARRÁPIDO

• Mácula homogénea en piel actínica → lentigo actínico.
  
  

• Mácula larga evolución, irregular, pigmento múltiple → lentigo maligno.
  
  

• Nevo que cambia → biopsia.
  
  

• Paciente con >100 nevos atípicos → alto riesgo melanoma.
  
  

• Nevo azul celular → considerar exéresis.
  
  

• MCCL aislada → benigna; múltiples → buscar síndromes.
  
  

• Pápula pigmentada que crece → melanoma nodular hasta demostrar lo contrario.