11 · CARCINOMA ESCAMOSO CUTÁNEO (CEC)

11.1 Estratificación de riesgo (BWH / NCCN)

El CEC es biológicamente más agresivo que el CBC, con riesgo real de metástasis loco-regional o a distancia. El algoritmo moderno gira en torno al sistema Brigham & Women’s Hospital (BWH), que predice mucho mejor el comportamiento.

A) Factores que determinan la categoría BWH

Cada “factor mayor” aumenta el riesgo una categoría. Los más relevantes:

• Tamaño ≥2 cm
  
  

• Grosor >6 mm o invasión más allá de dermis reticular
  
  

• Invasión perineural (PNI)
  
  

• Grado histológico pobre (G3) o patrón acantolítico / sarcomatoide
  
  

• Profundidad hasta fascia, músculo o hueso
  
  

• Localización de alto riesgo: labio, oreja, párpado, H-zone
  
  

• Paciente inmunodeprimido → aumenta riesgo de forma independiente
  
  

Claves clínicas:

• PNI gruesa (≥0,1 mm o nervio ≥0,1 mm) → riesgo muy alto
  
  

• CEC en labio u oreja tienen tasa de metástasis clásica del 10–15 %
  
  

B) Categorías BWH (y su significado práctico)

• T1: 0 factores
  
  

• T2a: 1 factor
  
  

• T2b: ≥2 factores
  
  

• T3: invasión profunda (fascia, músculo, hueso)
  
  

Interpretación directa para la práctica:

• T1–T2a → abordaje estándar (márgenes + control)
  
  

• T2b–T3 → estudio de extensión sí o sí, márgenes más amplios, considerar adyuvancia
  
  

C) Factores adicionales de NCCN

Refuerzan el riesgo y pueden modificar conducta incluso si BWH es favorable:

• Crecimiento rápido
  
  

• Bordes mal definidos
  
  

• Enfermedad recidivada
  
  

• Áreas irradiadas
  
  

• Cicatrices o úlceras crónicas
  
  

• Tumores múltiples o síndrome genético (XP)
  
  

D) Mapa rápido de riesgo para DermRx

• 🟢 Bajo riesgo: <2 cm, sin PNI, bien diferenciado, zonas de bajo riesgo
  
  

• 🟡 Intermedio: 1 factor BWH (p. ej. >2 cm o G2–G3)
  
  

• 🔴 Alto riesgo: ≥2 factores BWH (T2b), invasión profunda, PNI gruesa, oreja/labio, inmunodeprimido, recidivado
  
  

11.2 Pruebas de imagen según estadio

No todos los CEC necesitan imagen. La clave es identificar cuándo SÍ.

A) CEC T1 (0 factores BWH)

• NO requiere imagen de rutina
  
  

• Solo solicitar si:
  → sospecha clínica de invasión profunda
  → adenopatías palpables
  → dolor intenso o parestesias (sugiere PNI)
  → recidiva previa
  
  

B) CEC T2a (1 factor)

• Imagen selectiva según tipo de factor:
  
  

  • Si el factor es PNI o grosor >6 mm:
    → Ecografía ganglionar
    → TAC local/regional
    
    

  • Si el factor es solo “>2 cm” y bien diferenciado → imagen opcional
    
    

C) CEC T2b/T3 (≥2 factores o invasión profunda)

Imagen obligatoria:

1. Ecografía ganglionar (primer paso, sensible para micrometástasis)
   
   

2. TAC cervicotorácico/abdomino-pélvico según localización
   
   

3. PET-TAC si hay tamaño grande, recidiva o sospecha de metástasis
   
   

4. RMN si:
   
   

   • compromiso facial profundo
     
     

   • invasión perineural extensa
     
     

   • sospecha de infiltración orbitocraneal
     
     

D) Hallazgos que deben hacer repetir imagen

• Crecimiento rápido durante el proceso diagnóstico
  
  

• Cambios neurológicos en territorio del nervio afecto
  
  

• Aparición de adenopatías nuevas
  
  

• Persistencia de síntomas tras cirugía
  
  

11.3 Algoritmo terapéutico: cirugía vs radioterapia vs sistémico

A) Cirugía (estándar de oro)

Indicaciones

• T1–T2a
  
  

• Tumores bien delimitados
  
  

• Sin evidencia de invasión profunda
  
  

• Pacientes aptos para tratamiento quirúrgico
  
  

Márgenes recomendados (prácticos y realistas)

• Bajo riesgo: 4–6 mm
  
  

• Alto riesgo: 6–10 mm
  
  

• Tumores mal definidos: incrementarlo 1–2 mm adicionales
  
  

Cuándo utilizar cirugía micrográfica (Mohs)

• CEC en oreja, labio, párpado, nariz
  
  

• CEC recidivado
  
  

• CEC infiltrativo o mal delimitado
  
  

• PNI clínico o histológico
  
  

• T2b/T3
  
  

Ventaja crucial:
Permite detectar extensiones perineurales o profundas que pasarían desapercibidas en histología diferida.

B) Radioterapia (RT)

Indicaciones

• Pacientes no candidatos a cirugía
  
  

• CEC en zonas donde la cirugía implica morbilidad excesiva
  
  

• Adyuvancia cuando existe:
  
  

  • PNI extenso
    
    

  • márgenes positivos irresecables
    
    

  • invasión ósea/cartilaginosa
    
    

  • afectación ganglionar
    
    

Resultados esperados

• Control local excelente en tumores T1–T2a
  
  

• Útil incluso como tratamiento primario en lesiones de labio/oreja en pacientes frágiles
  
  

Limitaciones

• Peores resultados en tumores muy agresivos o recidivados
  
  

• Riesgo de radionecrosis, fibrosis y secuelas estéticas a largo plazo
  
  

C) Tratamiento sistémico

Indicado en:

• CEC localmente avanzado no resecable
  
  

• CEC metastásico
  
  

• Situaciones donde ni cirugía ni RT logran control
  
  

Anti-PD1 (primera línea absoluta)

• Cemiplimab
  
  

• Pembrolizumab
  
  

Ventajas:

• Respuestas profundas, rápidas y duraderas
  
  

• Buena tolerancia en general
  
  

• Control a largo plazo incluso en tumores grandes
  
  

Combinaciones / Rescate

• Asociar RT en lesiones sintomáticas
  
  

• Considerar escalado a otros esquemas inmunoterápicos en centros especializados
  
  

• Ensayos para LAG-3 / TIGIT / combinación PD-1 + CTLA-4
  
  

11.4 Manejo en inmunodeprimidos

Este es el CEC de máxima agresividad: tasas altas de metástasis, recurrencias precoces y tumores simultáneos.

A) Qué cambia fisiopatológicamente

• Mayor carga mutacional
  
  

• Proliferación más rápida
  
  

• Resistencia relativa al tratamiento estándar
  
  

• PNI más frecuente
  
  

• Riesgo de metástasis ×10 (trasplantados)
  
  

B) Algoritmo específico

1. Considerar cualquier CEC como de ALTO RIESGO
   
   

2. Biopsia generosa (incluyendo bordes si dudoso)
   
   

3. Imagen precoz aun sin cumplir criterios clásicos
   
   

4. Cirugía amplia
   
   

   • márgenes más generosos
     
     

   • micrográfica cuando sea posible
     
     

5. Radioterapia adyuvante precoz si aparece cualquier factor de alto riesgo
   
   

6. Revisión de inmunosupresión
   
   

   • valorar reducción
     
     

   • cambio de anticalcineurínicos a inhibidores mTOR
     
     

7. Seguimiento estrecho
   
   

   • cada 2–3 meses el primer año
     
     

   • vigilancia del campo cutáneo completo (riesgo de CEC múltiples)
     
     

C) Uso de anti-PD1 en inmunodeprimidos

• En trasplantados sólidos → riesgo real de rechazo (hasta 40–50 %)
  
  

• En linfomas cutáneos T → cuidado con flare o progresiones paradójicas
  
  

• Considerarlo solo si el riesgo oncológico supera claramente el inmunológico
  
  

11.5 Resumen operativo

CEC bajo riesgo (T1):

→ cirugía estándar

CEC intermedio (T2a):

→ cirugía amplia ± imagen selectiva

CEC alto riesgo (T2b/T3):

→ imagen obligatoria + cirugía micrográfica
→ considerar RT adyuvante
→ seguimiento estrecho

No operables:

→ RT

Localmente avanzado o metastásico:

→ cemiplimab / pembrolizumab

Inmunodeprimidos:

→ todo se trata “una categoría por encima”
→ márgenes más amplios, imagen precoz, adyuvancia más frecuente