Estratificación del riesgo

⚖️ Algoritmo 4.3 – Estratificación del riesgo en las Queratosis Actínicas (QA)

👉 Objetivo: determinar el riesgo individual y de campo en pacientes con queratosis actínicas, identificando factores clínicos, histológicos e inmunológicos que predicen progresión a carcinoma epidermoide cutáneo (CEC), recurrencia o mala respuesta terapéutica.

🧠 1. Concepto general

La estratificación del riesgo en QA no se limita a contar lesiones visibles, sino que evalúa el comportamiento biológico del campo actínico, la vulnerabilidad del paciente y el entorno inmunológico y genético que condiciona la evolución.

💡 Idea-fuerza: el verdadero riesgo no reside en una lesión aislada, sino en la actividad global del campo de cancerización y la capacidad del sistema inmunitario para controlar los clones mutados de queratinocitos.

🧬 2. Factores clínicos y epidemiológicos

🔹 2.1 Número y densidad de lesiones

→ Bajo riesgo: ≤3 QA bien delimitadas, dispersas, grados I–II.
→ Riesgo intermedio: 4–10 QA, tendencia a recidiva, lesiones contiguas en un mismo campo.
→ Alto riesgo: >10 QA, coalescentes, campo de cancerización extenso (>25 cm²) o lesiones hiperqueratósicas.

💡 Perla cuantitativa: cada paciente con más de 10 QA activas presenta una probabilidad anual de carcinoma epidermoide >10 %.

🔹 2.2 Localización anatómica

→ Zonas de alto riesgo: labio inferior (queilitis actínica), pabellón auricular, cuero cabelludo calvo, dorso de manos, antebrazos.
→ Zonas de riesgo moderado: cara, cuello, escote, piernas.
→ Zonas de bajo riesgo: tronco y espalda.

💡 Perla anatómica: el labio inferior y la oreja son las dos localizaciones con mayor tasa de transformación maligna (hasta 20 veces más que otras zonas faciales).

🔹 2.3 Tipo clínico

→ Grado I (incipiente): mínima rugosidad, mejor palpable que visible → bajo riesgo.
→ Grado II (moderado): visible, eritematodescamativa → riesgo intermedio.
→ Grado III (hiperqueratósica): engrosada, adherente, fisurada o sangrante → alto riesgo de invasión.
→ QA pigmentada o infiltrada: requiere descartar carcinoma epidermoide in situ.

💡 Perla clínica: toda QA que cambie de textura, color o sintomatología (dolor, sangrado, induración) debe considerarse lesión de alto riesgo y biopsiarse sin demora.

🔹 2.4 Estado inmunológico

→ Inmunocompetente: riesgo basal.
→ Inmunodeprimido (trasplantes, VIH, leucemias, fármacos inmunosupresores): riesgo multiplicado por 10–100.
→ Tratamiento crónico con azatioprina o ciclosporina: genera fotomutaciones características en el ADN y acelera la carcinogénesis actínica.

💡 Perla inmunológica: los pacientes trasplantados renales pueden desarrollar carcinomas epidermoides múltiples a partir de QA en menos de 12 meses.

🔬 3. Factores histológicos y moleculares

🔹 3.1 Profundidad de la displasia

→ QA de bajo riesgo: displasia limitada a tercio inferior de la epidermis.
→ QA de riesgo intermedio: displasia en dos tercios.
→ QA de alto riesgo: displasia de espesor completo (transición hacia carcinoma in situ).

🔹 3.2 Alteraciones moleculares predictivas

→ Mutaciones TP53 y NOTCH1: predicen proliferación clonal persistente.
→ Activación de EGFR y STAT3: asocia riesgo elevado de progresión.
→ Sobreexpresión de Ki-67: indica alta tasa proliferativa.
→ Pérdida de p16INK4a: relacionada con escape del control del ciclo celular.
→ Infiltrado inflamatorio pobre: marcador de falta de respuesta inmunitaria local.

💡 Perla molecular: las QA con pérdida de polaridad basal y p53 mutado difuso deben considerarse carcinomas epidermoides incipientes, aunque clínicamente parezcan superficiales.

🔍 4. Factores dermatoscópicos predictivos de riesgo

→ Patrón en fresa típico: bajo riesgo (QA grado I–II).
→ Pérdida parcial del patrón perifolicular: riesgo intermedio.
→ Áreas opacas blanquecinas, vasos glomerulares densos, costras hemáticas: alto riesgo (QA grado III o carcinoma in situ).
→ Pérdida completa de los folículos y asimetría vascular: muy alto riesgo, probable invasión dérmica.
→ QA pigmentada con red irregular o puntos grises: riesgo alto de confusión con lentigo maligno o CEC pigmentado.

💡 Perla dermatoscópica: la desaparición progresiva del patrón perifolicular marca el punto de transición de displasia a carcinoma; es el equivalente óptico de la invasión histológica.

🧴 5. Factores del campo de cancerización

→ Campo pequeño y homogéneo: riesgo bajo; buena respuesta a tratamientos focales.
→ Campo extenso (>25 cm²) con QA múltiples: riesgo intermedio; precisa tratamiento de campo (5-FU, imiquimod, PDT).
→ Campo heterogéneo, con QA de distintos grados, telangiectasias, elastosis, manchas lentiginosas o cicatrices: alto riesgo, indica actividad biológica intensa del campo.
→ Campo crónico refractario a tratamientos previos: muy alto riesgo; debe biopsiarse para descartar carcinoma epidermoide multifocal.

💡 Perla práctica: el campo de cancerización activo se comporta como un “tejido preoncogénico” y debe tratarse globalmente, no lesión por lesión.

⚕️ 6. Factores del paciente y contexto general

→ Edad avanzada (>70 años): mayor exposición solar acumulada y menor capacidad de reparación del ADN.
→ Sexo masculino: riesgo 2–3 veces superior por exposición laboral y menor fotoprotección.
→ Fototipo I–III: menor melanogénesis → mayor daño actínico.
→ Hábitos: tabaquismo, alcohol, dieta pobre en antioxidantes.
→ Antecedente de CEC previo: eleva el riesgo de nuevas lesiones invasivas en un 30–50 %.

💡 Perla epidemiológica: un paciente con historia de CEC debe considerarse automáticamente de alto riesgo actínico, incluso con pocas QA activas.

🩺 7. Clasificación práctica del riesgo global

🟢 Bajo riesgo
→ ≤3 QA grado I–II, campo limitado, sin inmunosupresión ni antecedentes de CEC.
→ Dermatoscopia: patrón en fresa regular, folículos conservados.
→ Manejo: crioterapia o tratamiento tópico localizado + fotoprotección.

🟡 Riesgo intermedio
→ 4–10 QA, campo difuso, lesiones de grado mixto, sin signos de infiltración.
→ Dermatoscopia: patrón en mosaico irregular, pérdida parcial perifolicular.
→ Manejo: tratamiento de campo (5-FU, imiquimod, PDT) + revisiones semestrales.

🔴 Alto riesgo
→ >10 QA o campo extenso, lesiones hiperqueratósicas, infiltradas o sangrantes.
→ Dermatoscopia: áreas blancas, vasos glomerulares densos, pérdida folicular completa.
→ Manejo: biopsia dirigida, tratamiento integral de campo, vigilancia trimestral.

⚫ Muy alto riesgo
→ Inmunodeprimidos, trasplantados, CEC previo, lesiones en labio inferior o pabellón auricular.
→ Dermatoscopia: pérdida total de patrón en fresa, ulceración o estructura nodular.
→ Manejo: tratamiento agresivo y seguimiento estrecho en unidad de dermatología oncológica.

💡 Perla clínica integradora: la combinación de campo extenso + inmunosupresión + lesiones grado III define el fenotipo actínico de alto riesgo oncológico, que requiere manejo hospitalario especializado.

🌞 8. Conclusión

La estratificación del riesgo en las QA transforma la práctica clínica: del enfoque lesional al enfoque de campo.
Cada queratosis actínica debe evaluarse como un marcador del daño genético acumulativo y del potencial carcinogénico del entorno cutáneo.
Cuanto mayor sea el número de lesiones, la displasia histológica o el deterioro inmunológico, más agresiva debe ser la estrategia terapéutica y el seguimiento.
La prevención —mediante fotoprotección constante y vigilancia dermatoscópica periódica— sigue siendo la mejor forma de controlar el riesgo actínico a largo plazo.