🟦 PASO 1 · ORIENTACIÓN INICIAL

Toda biopsia se analiza primero con morfología básica.
En función del aspecto predominante, se elige la ruta correspondiente:

• Lesión melanocítica: melanina, nidos dérmicos, células claras.
  
  

• Tumor epitelial: aspecto basaloide, escamoso o anexial.
  
  

• Proceso linfoide: infiltrado monótono en banda o nodular.
  
  

• Tumor mesenquimal: células fusiformes, estroma reactivo, proliferación vascular.
  
  

Cuando la morfología no es concluyente, un panel inicial orientativo (SOX10, p40, CD45, CD34) permite encaminar el diagnóstico.

🟩 PASO 2 · RUTAS DIAGNÓSTICAS POR PATOLOGÍAS

🟪 A) LESIONES MELANOCÍTICAS

1. Confirmación de estirpe melanocítica

• SOX10: confirma origen melanocítico o neuroectodérmico.
  
  

• S100: muy sensible, menos específico.
  
  

Estos marcadores permiten asegurar que la lesión está en el ámbito del nevo o del melanoma.

2. Nevo melanocítico (pauta típica)

• HMB45: disminuye progresivamente hacia la profundidad.
  Indica maduración melanocítica normal.
  
  

• Melan-A: suele ser positivo, con distribución coherente.
  
  

• Ki-67: cifras bajas, especialmente en la unión dermoepidérmica.
  
  

Interpretación: lesión benigna, con maduración y proliferación limitada.

3. Melanoma

• HMB45: se mantiene igual en toda la profundidad.
  Ausencia de maduración = comportamiento tumoral.
  
  

• Melan-A: puede ser irregular.
  
  

• Ki-67: elevado, especialmente en la unión o epidermis suprabasal.
  
  

• PRAME: frecuente positividad difusa, útil como marcador de malignidad.
  
  

Interpretación: células sin maduración, con alta proliferación y expresión tumoral específica.

4. Melanoma desdiferenciado

• SOX10 y MITF: positivos.
  
  

• Melan-A y HMB45: negativos o muy débiles.
  
  

• NGFR/p75: puede reaparecer como marcador de fenotipo más primitivo.
  
  

Interpretación: melanoma que ha perdido marcadores clásicos y adopta características “embrionarias”.

🟫 B) TUMORES EPITELIALES

1. Carcinoma basocelular (CBC)

• BerEP4: fuertemente positivo.
  Marcador más útil para identificar CBC.
  
  

• BCL2: típico patrón periférico.
  
  

• EMA: suele ser negativo.
  
  

Interpretación: fenotipo basaloide típico, con comportamiento localmente invasivo.

2. Carcinoma escamoso (CCE)

• p40: marcador específico de diferenciación escamosa.
  
  

• CK5/6: apoya queratinización.
  
  

• p53: patrón mutado (difuso e intenso) se asocia a agresividad.
  
  

• Ki-67: elevado.
  
  

Interpretación: tumor escamoso con capacidad invasiva y potencial agresivo según marcadores.

3. Tumores anexiales

• EMA y CEA: indican diferenciación ductal o glandular.
  
  

• CK7: útil en tumores apocrinos.
  
  

• GCDFP-15: favorece origen apocrino.
  
  

• CK20 intratumoral: orienta a tricoepitelioma frente a CBC infiltrante.
  
  

Interpretación: confirma origen anexial y ayuda a distinguirlos de CBC y metástasis.

🟧 C) PROCESOS LINFOIDES

1. Linfomas T

Micosis fungoide

• CD3, CD4: patrón T colaborador.
  
  

• Pérdida de CD7: dato muy característico.
  
  

• TCR-βF1: confirma linaje T alfa/beta.
  
  

Interpretación: infiltrado T con maduración anómala y tendencia al epidermotropismo.

Linfoma T gamma/delta

• TCR-γ: marcador clave.
  
  

• CD56: asociado a agresividad.
  
  

• Granzyme B y TIA-1: fenotipo citotóxico.
  
  

Interpretación: tumor muy agresivo con linaje T gamma/delta.

2. Linfomas B

Linfoma B folicular cutáneo primario

• CD20: identidad B.
  
  

• CD10 y BCL6: fenotipo de centro germinal.
  
  

• BCL2 débil o negativo: diferenciación esencial respecto al linfoma folicular nodal.
  
  

Interpretación: linfoma B cutáneo de buen pronóstico.

LBDCG tipo pierna

• CD20: linaje B.
  
  

• BCL2 fuerte: supervivencia tumoral aumentada.
  
  

• MUM1: fenotipo activado postcentro germinal.
  
  

Interpretación: tumor B agresivo propio de extremidades inferiores.

🟥 D) TUMORES MESENQUIMALES

1. DFSP (Dermatofibrosarcoma protuberans)

• CD34: intensamente positivo.
  
  

• Factor XIIIa: negativo.
  
  

Interpretación: tumor infiltrativo, fibroblástico, característico.

2. Dermatofibroma

• Factor XIIIa: positivo.
  
  

• CD34: negativo o débil.
  
  

Interpretación: lesión benigna reactiva del estroma.

3. Angiosarcoma

• CD31 y ERG: marcan endotelio.
  
  

• D2-40: linfático asociado en algunas variantes.
  
  

Interpretación: tumor vascular maligno, de alto riesgo.

🟦 E) ENFERMEDADES AMPULLOSAS

Pénfigo

• Depósito de IgG en red intercelular.
  
  

Interpretación: ataque a desmogleínas, acantólisis.

Penfigoide bulloso

• IgG y C3 lineales en membrana basal.
  
  

Interpretación: afectación de hemidesmosomas.

Dermatitis herpetiforme

• IgA granular en papilas dérmicas.
  
  

Interpretación: patrón clásico y diagnóstico.

🟣 F) TUMORES NEUROENDOCRINOS

Carcinoma de Merkel

• CK20 en patrón puntiforme.
  
  

• Sinaptofisina / cromogranina: neuroendocrinos.
  
  

• TTF-1 negativo: excluye origen pulmonar.
  
  

Interpretación: tumor cutáneo neuroendocrino, agresivo.

🟢 RESUMEN GENERAL (MUY FÁCIL DE USAR)

• Nevo: HMB45 baja, Ki-67 bajo.
  
  

• Melanoma: HMB45 alto, Ki-67 alto, PRAME+.
  
  

• CBC: BerEP4+.
  
  

• CCE: p40+.
  
  

• MF: CD4+ con pérdida de CD7.
  
  

• Gamma/delta: TCR-γ+, CD56+.
  
  

• Folicular cutáneo primario: CD10+, BCL6+, BCL2 débil.
  
  

• DFSP: CD34+++.
  
  

• Dermatofibroma: XIIIa+.
  
  

• Angiosarcoma: CD31+, ERG+.
  
  

• Merkel: CK20 puntiforme.