8.1. Regla maestra de decisión

8.2. Mapa de ejes → terapias

8.3. Situaciones clínicas → mejor off-label

8.4. Algoritmo express de actuación

8.5. Fármacos clave en “10 segundos”

8.6. Combinaciones seguras y combinaciones a evitar

8.7. Monitorización rápida por clase terapéutica

8.8. Dosis off-label inteligentes

8.9. Plantilla de documentación esencial

8.10. Señales de éxito y señales de fracaso

8.11. Micro-mapa final de decisión

🟦 CAPÍTULO 8 — Guía de bolsillo (versión ultracondensada)

El off-label, reducido a lo esencial para decidir rápido y bien

Este capítulo es tu manual táctico: lo que miras cuando no puedes leer el libro entero, pero necesitas acertar en 20 segundos.

🔷 8.1. Regla maestra de decisión (3 preguntas en 10 segundos)

1️⃣ ¿Qué eje domina la enfermedad?
→ Th17, IFN-I, IFN-γ, IL‑1, Th2, neurocutáneo, mTOR.

2️⃣ ¿Hay fármaco aprobado para ese eje en esta dermatosis?
→ Si sí, y es adecuado → úsalo.
→ Si no, o no encaja → aplica off-label razonado.

3️⃣ ¿Es seguro para ESTE paciente?
→ ≥65 años, CV alto, fumador, onco → evita JAK clásicos.
→ Embarazo/lactancia → evita JAK y retinoides.
→ TB/HBV sin control → no uses inmunosupresión profunda.

💡 Perla:

Si no puedes definir el eje, no deberías usar off-label.

🔷 8.2. Mapa rápido de ejes → terapias

🧩 IL‑23 / Th17
→ Guselkumab, Risankizumab, Tildrakizumab
→ Ustekinumab
→ Secukinumab, Ixekizumab, Bimekizumab, Brodalumab
→ Deucravacitinib, Brepocitinib

🧩 JAK / STAT
→ Upadacitinib, Abrocitinib
→ Baricitinib, Ruxolitinib oral
→ Tofacitinib
→ Ritlecitinib
→ Deucravacitinib, Brepocitinib

🧩 IFN-I / IFN-γ
→ Deucravacitinib
→ Baricitinib
→ Ruxolitinib oral
→ Tofacitinib

🧩 IL‑1 / inflamasoma
→ Anakinra
→ Canakinumab
→ Colchicina
→ Dapsona

🧩 TNF
→ Adalimumab, Infliximab, Etanercept
→ Certolizumab, Golimumab

🧩 mTOR
→ Sirolimus
→ Everolimus
→ Temsirolimus

🧩 Neurocutáneo / prurito
→ Gabapentina, Pregabalina
→ Naltrexona, Butorfanol
→ Aprepitant
→ Mirtazapina, ISRS
→ Rifampicina

🧩 Microbioma / antibióticos inmunomoduladores
→ Doxiciclina, Minociclina
→ Azitromicina, Claritromicina
→ Rifaximina

🔷 8.3. Situaciones clínicas → mejor off-label

• HS refractaria → IL‑23, IL‑1, JAK
• HS fibrótica → IL‑23 + cirugía
• HS autoinflamatoria → IL‑1
• AA universal → JAK1/2 + JAK3 + minoxidil
• Alopecias cicatriciales → MMF, HCQ, JAK, isotretinoína
• Vitíligo extenso/acral → JAK + NB‑UVB
• Vitíligo facial → ruxo tópico
• LC/DM‑C IFN-high → TYK2 o JAK1/2
• PG neutrofílico → IL‑1 → TNF → IL‑23
• Behçet cutáneo → IL‑17 o IL‑23
• Sweet refractario → IL‑1
• Prurito oncológico → naltrexona / aprepitant
• Prurito urémico → gabapentina
• Prurito colestásico → naltrexona / rifampicina
• CEC múltiples → acitretina baja dosis + nicotinamida
• Rosácea/SIBO → doxiciclina / rifaximina

🔷 8.4. Algoritmo express de actuación

1. Detecta el eje dominante
2. Verifica si hay alternativa aprobada
3. Evalúa seguridad individual
4. Selecciona el fármaco adecuado para ese eje
5. Documenta + informa al paciente
6. Reevaluación temporal:
→ IL‑1 → 24–72 h
→ IL‑17 → 1–3 semanas
→ JAK → 1 semana
→ IL‑23 → 8–12 semanas
→ Vitíligo / AA → 24 semanas

🔷 8.5. Fármacos clave en “10 segundos”

• Baricitinib → firma IFN
• Tofacitinib → IL‑15 + IFN (AA / vitíligo)
• Ruxolitinib oral → LC / DM‑C + vitíligo extenso
• Ritlecitinib → IL‑15 / TRM
• Deucravacitinib → TYK2 → lupus / DM‑C
• Guselkumab / Risankizumab → IL‑23 profundo (HS crónica, PG)
• Secukinumab / Bimekizumab → IL‑17 (HS dolorosa y neutrofílica)
• Anakinra → Sweet, PG rápido
• MMF → comodín en LC, DM‑C, AFF, LPP
• Apremilast → GA, Behçet, sarcoidosis leve
• Naltrexona → prurito sistémico (onco, colestasis)
• Gabapentina → prurito neuropático
• Sirolimus → angiofibromas, TSC, AFF sebáceo

🔷 8.6. Combinaciones seguras y efectivas

✅ Recomendadas:
• JAK + NB‑UVB → vitíligo
• IL‑23 + doxiciclina → HS
• JAK + minoxidil + infiltraciones → AA
• JAK + MMF → LC / DM‑C
• Acitretina + nicotinamida → prevención de CEC
• Gabapentina + naltrexona → prurito mixto

❌ A evitar:
• JAK + anti‑TNF
• JAK + ciclosporina
• Biológico + biológico sin indicación extrema
• Retinoides sistémicos sin control hepático/lipídico

🔷 8.7. Monitorización rápida por clase terapéutica

• JAK: hemograma, hepático, lípidos → cada 8–12 semanas
• IL‑23 / IL‑17: hepático → cada 3–6 meses
• IL‑1: hemograma → cada 4 semanas
• MMF: hemograma, renal, hepático → cada 1–2 meses
• Acitretina: lípidos + hepático → cada 3–6 meses
• mTOR: hepático, renal, lípidos
• Apremilast: sin analítica sistemática
• Gabapentinoides: vigilar sedación, ajustar en IR

🛑 Criterios de pausa:
Neutrófilos <1500
Plaquetas <100.000
AST/ALT >3× LSN
Infección activa o grave
Zóster activo (si JAK)

🔷 8.8. Dosis off-label inteligentes

• Tofacitinib → 5 mg cada 12 h
• Baricitinib → 2–4 mg/día
• Ruxolitinib oral → 10–20 mg/día
• Anakinra → 100 mg/día
• Secukinumab → 300 mg 0–1–2–4–8…
• Guselkumab → 100 mg 0–4–12…
• Apremilast → 30 mg/12 h (o 30/día si mala tolerancia)
• MMF → 1–2 g/día
• Acitretina → 10–25 mg/día
• Gabapentina → noche 100–300 mg (titulación progresiva)
• Naltrexona → 25–50 mg/día

💡 Perla:

Nunca improvises una dosis: usa la aprobada en otra indicación.

🔷 8.9. Plantilla de documentación esencial

Debe constar en la historia clínica:

• Motivo clínico: fracaso terapéutico, severidad, impacto vital
• Eje fisiopatológico dominante
• Evidencia razonable disponible
• Alternativas discutidas
• Consentimiento informado firmado
• Plan de monitorización clínica y analítica
• Criterios claros de pausa o reevaluación

📝 Frase clave para HC:

“Uso fuera de indicación aprobado, basado en evidencia razonable y en la similitud fisiopatológica con patologías para las que el fármaco sí está aprobado.”

🔷 8.10. Señales de éxito / fracaso

✅ Éxito temprano:
• JAK → ↓ prurito en 3–7 días
• IL‑17 → ↓ inflamación dolorosa en 1–3 semanas
• IL‑23 → ↓ infiltración en 8–12 semanas
• IL‑1 → respuesta clínica en 24–72 h
• Vitíligo → repigmentación facial inicial en 6–12 semanas
• LC / DM‑C → ↓ fotosensibilidad en 8–10 semanas

❌ Fracaso clínico probable:
• HS sin señal con IL‑23 → a semana 12
• PG sin respuesta a IL‑17 → a semana 6
• AA sin tendencia de mejora → a semanas 24–48
• Vitíligo sin repigmentación → a semana 24
• Prurito refractario sin alivio → a semana 6 (con tratamiento dual)

🔷 8.11. Micro-mapa final (qué usar en cada escenario)

• HS: IL‑17 (aprobado); IL‑23 o IL‑1 si fracasa; JAK en mixtos
• PG: IL‑1 → TNF → IL‑23
• Behçet: IL‑17 o IL‑23
• Sweet: IL‑1
• Vitíligo: JAK ± NB‑UVB; ruxo tópico facial
• AA universal: JAK1/2 ↔ JAK3 + minoxidil
• Cicatriciales: MMF, HCQ, JAK, isotretinoína
• LC / DM‑C: TYK2 / JAK1/2
• Prurito refractario: gabapentinoides, naltrexona, aprepitant
• CEC alto riesgo: acitretina + nicotinamida
• Rosácea / SIBO: doxiciclina, rifaximina

🟦 RESUMEN ULTRACONDENSADO DEL CAPÍTULO 8

• Eje → terapia → seguridad → documentación → reevaluación
• IL‑23 = crónico
• IL‑17 = rápido
• IL‑1 = urgente
• JAK = eje transversal: IFN, TRM, IL‑31
• NB‑UVB potencia casi todo
• El consentimiento es parte activa del tratamiento
• El off-label eficaz = mecanismo exacto + control clínico