🧬 Algoritmo 5.1 – Subtipos de Lupus Cutáneo (CLE) y correlación clínico-inmunológica

🎯 Objetivo clínico
Clasificar con precisión los subtipos de lupus cutáneo (CLE) correlacionando sus manifestaciones clínicas con los ejes inmunológicos dominantes (IFN-I / JAK-STAT / SOCS), para estimar el riesgo sistémico, orientar el tratamiento y planificar el seguimiento.
El CLE es un continuo interferónico cutáneo donde la piel traduce el tono y la duración de la inflamación inmunológica. Reconocer cada subtipo implica entender qué vía del sistema inmune está hablando y qué intensidad del diálogo persiste.

1️⃣ Lupus cutáneo agudo (ACLE)

Clínica: eritema malar en alas de mariposa o exantema morbiliforme difuso, típicamente fotosensible, que respeta los surcos nasogenianos. No deja cicatriz.
Asociaciones serológicas: ANA, anti-dsDNA, anti-Sm positivos; C3 y C4 bajos durante los brotes.
Riesgo sistémico: muy alto; refleja actividad del LES sistémico (renal, hematológica o articular).
Eje inmunológico: hiperactivación de IFN tipo I con sobreexpresión de STAT1 y supresión de SOCS1.
Tratamiento: control global del LES con corticoides sistémicos, inmunosupresores o biológicos (belimumab, anifrolumab); fotoprotección rigurosa y antimaláricos de base.
💡 Perla: las lesiones cutáneas agudas son marcadores de inflamación sistémica más que enfermedad cutánea aislada.

Subvariantes:
• ACLE localizado (malar clásico)
• ACLE generalizado (eritrodérmico)
• ACLE vesiculoso (microampollas interferónicas)
• ACLE ampolloso (LE ampolloso asociado a LES activo)
• ACLE neonatal (mediado por anti-Ro maternos)

2️⃣ Lupus cutáneo subagudo (SCLE)

Clínica: placas anulares o papuloescamosas, no cicatriciales, simétricas, muy fotosensibles.
Asociaciones: anti-Ro/SSA, anti-La/SSB; puede ser idiopático o inducido por fármacos.
Desencadenantes frecuentes: tiazidas, terbinafina, anti-TNF, IBP, estatinas.
Riesgo sistémico: moderado (20–30 %); curso recidivante, más benigno que el ACLE.
Eje inmunológico: IFN-I / JAK1 / TYK2 / STAT1 con inflamación de interfase persistente.
Tratamiento: antimaláricos, fotoprotección estricta y suspensión de fármacos causales; añadir corticoides tópicos o metotrexato si persiste.
💡 Perla: forma puente entre lupus discoide y LES, típica en mujeres jóvenes fotosensibles.

Subvariantes:
• SCLE anular policíclico
• SCLE papuloescamoso / psoriasiforme
• SCLE vesiculoso o ampolloso
• SCLE eritrodérmico
• SCLE inducido por fármacos
• SCLE neonatal
• SCLE mixto (lupus-liquenoide)

3️⃣ Lupus eritematoso discoide (LED)

Clínica: placas eritematoescamosas bien delimitadas, con tapones foliculares, atrofia central y discromía residual.
Localización típica: cuero cabelludo, mejillas, orejas, cuello, dorso de manos.
Riesgo sistémico: bajo (< 5 %); curso crónico estable.
Eje inmunológico: predominio de IFN-γ / JAK2 / STAT3; inflamación folicular persistente.
Tratamiento: hidroxicloroquina ± quinacrina, corticoides tópicos o intralesionales; talidomida o retinoides sistémicos en formas hipertróficas.
💡 Perla: forma más prevalente del CLE y principal causa de alopecia cicatricial lúpica.

Subvariantes:
• LED localizado
• LED generalizado
• LED hipertrófico / verrucoso
• LED mucoso (oral, nasal, genital, conjuntival)
• LED lineal / blaschkoide
• LED liquenoide superpuesto
• LED mixto (superficial + profundo)

4️⃣ Lupus eritematoso tumidus (LET)

Clínica: placas o nódulos eritematosos edematosos y lisos, sin escamas ni atrofia, con fotosensibilidad marcada.
Riesgo sistémico: muy bajo; curso benigno e intermitente.
Eje inmunológico: IFN-I moderado y SOCS funcionalmente activo (respuesta autorregulada).
Tratamiento: antimaláricos, fotoprotección y evitar calor o radiación UV.
💡 Perla: lupus de tipo “memoria inmunitaria”; responde espectacularmente a antimaláricos.

5️⃣ Paniculitis lúpica (Lupus profundo)

Clínica: nódulos subcutáneos dolorosos o indurados, con tendencia a dejar lipoatrofia residual.
Localización: mejillas, brazos, mamas, muslos.
Riesgo sistémico: bajo-moderado.
Tratamiento: antimaláricos + infiltraciones de corticoide intralesional; metotrexato o micofenolato si recidiva.
💡 Perla: puede coexistir con LED superficial (“lupus mixto profundo”); curso prolongado, recidivante.

6️⃣ Lupus eritematoso chilblain (Perniosis lúpica)

Clínica: lesiones violáceas acrales que empeoran con el frío y mejoran con calor.
Asociaciones: anti-Ro/SSA y mutaciones TREX1 / SAMHD1 (interferonopatías tipo I).
Riesgo sistémico: bajo, aunque refleja activación crónica del interferón.
Eje inmunológico: IFN-I persistente / STAT1 sostenido / SOCS1 deficitario.
Tratamiento: inhibidores JAK1 o TYK2, medidas térmicas y fotoprotección.
💡 Perla: prototipo de inflamación interferónica crónica; responde mejor a terapias dirigidas que a inmunosupresión convencional.

7️⃣ Lupus cutáneo ampolloso (LE ampolloso)

Clínica: ampollas tensas subepidérmicas sobre piel eritematosa o lesiones previas de lupus.
Asociaciones: LES activo, anticuerpos anti-colágeno VII positivos; puede coexistir con nefritis.
Riesgo sistémico: alto; curso paralelo a la actividad sistémica.
Eje inmunológico: inflamación neutrofílica JAK2 / STAT3 mediada por IL-8 y TNF-α.
Tratamiento: dapsona (50–150 mg/día); alternativas: micofenolato, corticoides sistémicos o inmunoglobulina intravenosa.
💡 Perla: el LE ampolloso es la única forma de lupus cutáneo donde la respuesta neutrofílica predomina sobre la linfocítica.

8️⃣ Lupus mucoso (oral, nasal, genital o conjuntival)

Clínica: placas atróficas o ulceradas, a veces con bordes queratósicos; pueden ser dolorosas.
Riesgo sistémico: bajo, pero con riesgo oncológico local (carcinoma epidermoide).
Tratamiento: tacrolimus tópico, corticoides o antimaláricos sistémicos.
💡 Perla: toda lesión mucosa persistente o engrosada debe biopsiarse periódicamente.

9️⃣ Síndrome de Rowell

Clínica: lesiones en diana o multiformes asociadas a lupus cutáneo (SCLE o LED).
Inmunología: ANA moteado fino, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, a veces factor reumatoide.
Riesgo sistémico: bajo, curso benigno y fotosensible.
Eje inmunológico: IFN-I + apoptosis epidérmica Fas/Fas-L.
Tratamiento: antimaláricos y corticoides sistémicos de baja dosis.
💡 Perla: representa la intersección entre lupus y eritema multiforme-like; diferenciar de reacciones tóxicas farmacológicas.

🔟 Lupus cutáneo lineal / blaschkoide

Clínica: lesiones lineales siguiendo las líneas de Blaschko, patrón segmentario.
Riesgo sistémico: muy bajo.
Eje inmunológico: mosaicismo postcigótico JAK-STAT con expresión unilateral.
Tratamiento: antimaláricos y corticoides tópicos.
💡 Perla: muestra cómo la topografía genética cutánea condiciona la expresión autoinmune.

1️⃣1️⃣ Lupus cutáneo comedoniano / acneiforme

Clínica: pápulas y comedones inflamatorios con cicatriz atrófica posterior.
Riesgo sistémico: nulo.
Tratamiento: retinoides sistémicos (acitretina, isotretinoína) y antimaláricos.
💡 Perla: variante folicular del lupus discoide; responde mejor a terapias queratolíticas que a inmunosupresores.

1️⃣2️⃣ Lupus cutáneo inducido por fármacos

Clínica: exantema fotosensible tipo SCLE o ACLE-like.
Agentes implicados: tiazidas, terbinafina, anti-TNF, IBP, estatinas, inhibidores PD-1 / PD-L1.
Riesgo sistémico: mínimo, curso autolimitado.
Tratamiento: retirada del fármaco causal, antimaláricos y fotoprotección.
💡 Perla: sospecharlo ante lupus de inicio tardío o monomorfo en pacientes polimedicados.

1️⃣3️⃣ Lupus cutáneo neonatal

Clínica: lesiones anulares fotosensibles en lactantes hijos de madres con anti-Ro/La.
Riesgo sistémico: autolimitado, pero posible bloqueo cardiaco congénito.
Tratamiento: fotoprotección; control cardiológico fetal y neonatal.
💡 Perla: ejemplo paradigmático de interferonopatía pasiva transplacentaria.

⚕️ Implicaciones terapéuticas integradas

Tratamiento universal:
• Fotoprotección total, abandono del tabaco y control de fármacos fotosensibilizantes.
• Antimaláricos (hidroxicloroquina ± quinacrina) → restauran el equilibrio SOCS–JAK–STAT y reducen IFN-I.
• Corticoides tópicos o intralesionales → LED localizado o mucoso.
• Inmunomoduladores sistémicos (metotrexato, micofenolato, talidomida, retinoides) → CLE extenso o refractario.
• Inhibidores JAK1 / TYK2 → formas refractarias, chilblain lupus, LET o SCLE farmacológico.
• Belimumab / Anifrolumab → LES activo con componente cutáneo interferónico.

💡 Perla terapéutica: los inhibidores JAK no suprimen el sistema inmunitario; reeducan la respuesta interferónica, restaurando la tolerancia inmunológica cutánea.

🧭 Resumen integrador

El CLE es la manifestación visible de un desequilibrio interferónico sistémico.
Cada subtipo habla un dialecto inmunológico diferente:
ACLE expresa el interferón puro,
SCLE la respuesta fotosensible,
LED el daño estructural crónico,
LET la remisión regulada,
y LE ampolloso la inflamación neutrofílica extrema.
Comprender qué STAT domina y qué SOCS calla permite personalizar el tratamiento y anticipar la evolución sistémica.