El espectro completo de la espongiosis: biología, clínica, subtipos y razonamiento avanzado

🧠 1. Concepto clínico y anatomopatológico (ampliado)

El término dermatitis —o eczema— engloba un grupo diverso de enfermedades cutáneas que comparten un mecanismo microscópico común: la espongiosis, es decir, el edema intercelular en la epidermis que separa los queratinocitos como si fuesen “piezas flotantes”.
Esta espongiosis desencadena la clásica triada clínica:

• Eritema (vasodilatación).
  
  

• Vesículas / microvesículas (cuando la espongiosis es intensa).
  
  

• Liquenificación (si la inflamación se vuelve crónica).
  
  

Pero aunque comparten aspecto, las dermatitis son fisiopatológicamente distintas: algunas son inmunológicas (DCA, DA), otras tóxicas (DCI), otras reactivas (dishidrosis, reacciones “id”), otras microbianas (dermatitis seborreica, eritrasma), e incluso virales (pitiriasis rosada “like eczema”).

Idea clave:
Todo eczema es espongiosis, pero no toda espongiosis tiene la misma causa.

Su correcta interpretación exige identificar:
1️⃣ El desencadenante,
2️⃣ La distribución,
3️⃣ El tipo de escama o vesícula,
4️⃣ El tiempo de evolución,
5️⃣ Los factores del paciente (ocupación, atopia, fármacos, infecciones).

🔬 2. Dermatitis de contacto alérgica (DCA)

La memoria cutánea que reacciona con rabia cada vez más rápido

🧠 Mecanismo

Reacción de hipersensibilidad retardada tipo IV mediada por linfocitos T CD4+/CD8+.
Requiere sensibilización previa, y tras ella, la reexposición provoca eczema en 24–72 h.

🔍 Agentes más frecuentes

Níquel, fragancias, balsam of Peru, neomicina, formaldehído, interceptores de goma, adhesivos, cremas “naturales”, plantas de Toxicodendron (hiedra, roble venenoso).

🩺 Clínica ampliada

• Placas eritematosas muy pruriginosas.
  
  

• Vesículas agrupadas (“microampollas”) o ampollas francas.
  
  

• Distribución que respeta exactamente el área de contacto: lineal, en parche, bordes angulados.
  
  

• Puede extenderse por diseminación hematógena y autoeczematización.
  
  

🔍 Diagnóstico

• Historia de exposición + tiempo de aparición.
  
  

• Pruebas epicutáneas (TRUE Test, baterías específicas) cuando el agente no está claro.
  
  

• Biopsia solo en casos dudosos.
  
  

💊 Tratamiento

• Evitar el alérgeno.
  
  

• Corticoides tópicos según zona (potentes en manos, bajos en cara).
  
  

• Corticoides orales 14–21 días en hiedra venenosa para evitar rebotes.
  
  

• Antihistamínicos para el prurito.
  
  

💬 Perla

“La distribución da el diagnóstico.”
Un eczema lineal tras jardinería es DCA hasta demostrar lo contrario.

⚙️ 3. Dermatitis de contacto irritativa (DCI)

Eczema por daños repetidos: la piel que se desgasta por uso

🧠 Mecanismo

Lesión directa de la barrera epidérmica: pH, sequedad, fricción, agentes cáusticos.
No requiere sensibilización. Es 4–5 veces más frecuente que la DCA.

🩺 Clínica ampliada

• Ardor inmediato o progresivo.
  
  

• Eritema difuso, sin vesículas bien definidas.
  
  

• Confined al área de contacto.
  
  

• En cronicidad: sequedad, fisuras, liquenificación (“manos de enfermera”, “manos del mecánico”).
  
  

🔍 Diagnóstico

Correlación exposición–síntoma.
Epicutáneas negativas.

💊 Tratamiento

• Evitar agente causal.
  
  

• Restaurar barrera (urea, lactato amónico, ceramidas).
  
  

• Corticoides tópicos leves–moderados.
  
  

• Protección física: guantes de vinilo, syndets.
  
  

💬 Perla

La DCI es mecánica, no inmunológica.
El patrón típico es manos que empeoran con agua y detergentes.

🧬 4. Dermatitis atópica (DA)

La enfermedad eczematosa por excelencia: genética, barrera y Th2

🧠 Mecanismo

Combinación de:

• Mutaciones en filagrina → pérdida de barrera.
  
  

• Inmunidad Th2 hiperreactiva → IL-4, IL-13.
  
  

• Sobreinfección por S. aureus que perpetúa inflamación.
  
  

🩺 Clínica ampliada por edades

Lactante: eccema húmedo, exudativo, mejillas, cuero cabelludo, tronco.
Niño: liquenificación en flexuras, prurito intenso, escoriaciones.
Adulto: manos, cuello, tronco, xerosis marcada.

Hallazgos asociados:
Dennie–Morgan, pitiriasis alba, queratosis pilar, pliegue nasal transverso, descamación periorbitaria.

🔍 Diagnóstico

Clínico (Hanifin y Rajka).
Cultivo si sospecha de sobreinfección; IgE elevada en algunos.

💊 Tratamiento avanzado

• Emolientes intensivos.
  
  

• Corticoides tópicos con pautas de proactivo–intermitente.
  
  

• Tacrolimús/pimecrolimús en cara y pliegues.
  
  

• Antihistamínicos sedantes para nocturnos.
  
  

• Antibióticos si impétigo.
  
  

• UVB en cronicidad.
  
  

• Nuevas terapias: dupilumab, tralokinumab, JAK topical/oral (ruxolitinib, abrocitinib).
  
  

💬 Perla

“No es el eczema el que pica, sino el picor el que hace eczema.”

🍼 5. Dermatitis del pañal

La quemadura húmeda subclínica

🧠 Mecanismo

Orina + heces → aumento pH → activación enzimática → degradación del estrato córneo.

🩺 Clínica

• Eritema “en pantalón”.
  
  

• Respeta pliegues profundos (diferencia con candidiasis).
  
  

• Candidiasis secundaria: pústulas satélites y placas brillantes.
  
  

🔍 Diagnóstico

Clínico; KOH si duda de candidiasis.

💊 Tratamiento

• Cambios frecuentes.
  
  

• Barrera con óxido de zinc.
  
  

• Anticandidiásicos (nistatina, imidazoles).
  
  

• Hidrocortisona 1 % en inflamación marcada.
  
  

• Fórmulas magistrales con nistatina + hidrocortisona + zinc.
  
  

💬 Perla

La dermatitis del pañal es una maceración, no una infección.

💊 6. Erupciones eczematosas farmacológicas

El eczema que aparece desde la farmacia

🧠 Mecanismo

Reacción linfocitaria T hacia un fármaco sistémico o tópico.

🩺 Clínica

• Pápulas y placas eczematosas.
  
  

• Vesículas, costras, descamación.
  
  

• Inicio 1–14 días tras exposición.
  
  

• Fotoalérgica si afecta zonas solares.
  
  

• Puede simular dermatitis atópica o numular.
  
  

🔍 Diagnóstico

Suspender el fármaco sospechoso.
Pruebas epicutáneas solo en sospecha de DCA inducida.
Mejoran en 1–3 semanas.

💊 Tratamiento

Corticoides tópicos potentes.
Antihistamínicos.
Corticoides orales en brotes severos.

💬 Perla

“Dermatitis nueva = pensar primero en los medicamentos.”

🌕 7. Dermatitis numular (eczema discoide)

Los “duros de pelar”: placas en moneda de etiología mixta

🧠 Mecanismo

Espongiosis crónica favorecida por xerosis, frío, colonización por S. aureus.

🩺 Clínica

• Placas circulares (“en moneda”), eritematosas.
  
  

• Vesículas puntiformes, costras, descamación.
  
  

• Extrema pruriginosidad.
  
  

• Más frecuente en piernas de adultos.
  
  

💊 Tratamiento

Corticoides tópicos potentes, emolientes, antibióticos antiestafilocócicos.
Fototerapia UVB.
Corticoides orales breves en casos muy graves.

💬 Perla

Eczema numular = monedas sobre piel seca de invierno.

⚡ 8. Reacciones “id” (autoezcematización)

El eczema a distancia: cuando la piel reacciona “por simpatía”

🧠 Mecanismo

Reacción inmunológica secundaria a un foco inflamatorio primario (tiña, úlcera, eczema severo).
Es una respuesta sistémica, no una extensión del hongo o bacteria.

🩺 Clínica

• Brote de lesiones eczematosas simétricas y pruriginosas en zonas lejanas.
  
  

• Ejemplo clásico: tiña del pie + eczema en manos.
  
  

💊 Tratamiento

Controlar causa primaria + corticoides tópicos.
Resolución en 2–3 semanas.

💬 Perla

“Un problema en un pie puede provocar picor en las manos.”

🖐️ 9. Dishidrosis (PONFÓLIX)

El eczema de las vesículas profundas

🧠 Mecanismo

Desconocido; asociado a hiperhidrosis, estrés, dermatitis atópica.

🩺 Clínica

• Vesículas profundas “en tapioca” en palmas y dedos.
  
  

• Prurito intenso.
  
  

• En cronicidad → hiperqueratosis y descamación.
  
  

💊 Tratamiento

Evitar irritantes, guantes, corticoides tópicos potentes.
En casos severos: bexaroteno, dupilumab, JAK orales, corticoides breves.

💬 Perla

“La dishidrosis parece sudar desde adentro.”

🌸 10. Pitiriasis rosada

La erupción con heraldo que cae como hojas en otoño

🧠 Etiología

Probable reactivación de HHV-6/7.

🩺 Clínica

• Placa heraldo inicial (2–10 cm).
  
  

• Tras 7–10 días → explosión de lesiones en “árbol de Navidad”.
  
  

• Escama fina en “collarete”.
  
  

• Prurito leve.
  
  

🔍 Diagnóstico

Clínico; diferenciar de sífilis secundaria (palmo-plantar) y psoriasis guttata.

💊 Tratamiento

Sintomático; UVB, eritromicina o aciclovir pueden acortar duración.

💬 Perla

“Siempre empieza por la heraldo.”

💆‍♂️ 11. Dermatitis seborreica (DS)

La inflamación eczematosa con grasa: la dermatitis de las glándulas

🧠 Etiología

Respuesta inflamatoria de huésped a Malassezia spp. más seborrea.

🩺 Clínica

• Escama amarillenta-grasosa, eritema.
  
  

• Zonas seborreicas: cuero cabelludo, cejas, pliegues nasolabiales, tórax.
  
  

• Variante infantil: costra láctea.
  
  

💊 Tratamiento

Champús con ketoconazol, zinc piritiona, alquitrán.
Imidazoles en zonas faciales.
Corticoides suaves en brotes.

💬 Perla

“Donde hay sebo, DS encuentra su hogar.”

🔴 12. Eritrasma

La bacteria que se enciende bajo Wood

🧠 Agente

Corynebacterium minutissimum.

🩺 Clínica

Máculas marrón-rojizas con escama fina en pliegues (ingles, axilas, submamario).
Prurito leve.

🔍 Diagnóstico

Luz de Wood → fluorescencia rojo coral.
Cultivo y Gram opcionales.

💊 Tratamiento

Eritromicina tópica/oral, claritromicina 1 g, clindamicina tópica.

💬 Perla

“Escama marrón en pliegue + coral en Wood = eritrasma.”

🩺 13. Perspectiva clínica unificada (más profunda)

La dermatitis es el gran mimetizador dermatológico.
Todas comparten espongiosis, pero lo que las diferencia es:

• El desencadenante (físico, químico, inmunológico, microbiano).
  
  

• La distribución (pliegues, palmas, áreas fotoexpuestas, glúteos, manos).
  
  

• El curso (agudo vs crónico).
  
  

• La relación con el entorno (agua, detergentes, pañal, sebo, alérgenos).
  
  

• La intensidad del prurito.
  
  

• Los síntomas asociados (sobreinfección, fiebre, atopía).
  
  

La lógica diagnóstica exige hacerse tres preguntas:
1️⃣ ¿El eczema viene de fuera (alérgeno, irritante, humedad, microorganismos)?
2️⃣ ¿El eczema viene de dentro (genética, estrés, disfunción inmunológica)?
3️⃣ ¿El eczema está reaccionando a otro foco cutáneo (tiña, úlcera, dermatitis crónica)?

Responder a estas tres preguntas resume todo el capítulo.

✨ Perla final

El eczema es la voz inflamatoria de la epidermis: protesta, advierte y recuerda.
Calmarlo es fácil; entender qué lo provocó es el verdadero arte.