Rituximab – mantenimiento y profilaxis infecciosa

⚗️ Algoritmo 8.3 – Rituximab: mantenimiento y profilaxis infecciosa en enfermedades ampollosas autoinmunes

💡 Idea-fuerza
El tratamiento con rituximab busca la depleción selectiva de linfocitos B CD20+, responsables de la producción de autoanticuerpos anti-desmogleína o anti-BP180.
El seguimiento inmunológico y la profilaxis infecciosa son esenciales para mantener la remisión y evitar complicaciones graves en pacientes inmunodeprimidos.

💉 1. Esquema terapéutico

→ Pauta estándar (RA o “reumatológica”)
 • 1.000 mg IV día 1 y día 15.
 • Repetir cada 12 ± 2 meses según evolución clínica o reaparición de títulos anti-Dsg / BP180.
 • Puede adelantarse el refuerzo si reaparecen ampollas o suben títulos serológicos.

→ Alternativa (esquema linfoma)
 • 375 mg/m² IV semanal × 4 semanas.
 • Utilizable en enfermedad muy activa o resistencia previa.

→ Premedicación: metilprednisolona 100 mg IV, paracetamol 1 g, antihistamínico oral o IV para prevenir reacciones infusionales.

🔁 2. Estrategia de mantenimiento

→ Monitorizar títulos de anticuerpos anti-Dsg1/Dsg3 o BP180/BP230 cada 3–6 meses.
→ Mantener remisión clínica ≥ 12 meses antes de valorar espaciar infusiones.
→ Reiniciar tratamiento si:
 • reaparecen lesiones activas, o
 • títulos serológicos duplican el nadir postratamiento.
→ En remisiones prolongadas (> 24 meses), se puede suspender y pasar a vigilancia inmunológica.

🧬 3. Monitorización inmunológica y analítica

→ Hemograma y bioquímica antes de cada ciclo.
→ Inmunoglobulinas séricas (IgG, IgA, IgM) cada 6–12 meses → riesgo de hipogammaglobulinemia.
→ Recuento de linfocitos CD19/CD20 opcional, útil para documentar depleción o recuperación B.
→ Control anti-HBs y anti-HBc semestral si antecedente de infección o vacunación previa.

🛡️ 4. Profilaxis infecciosa obligatoria

→ Pneumocystis jirovecii:
 • Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) 800/160 mg VO 3 veces/semana (lunes-miércoles-viernes).
 • En alergia: atovacuona 1.500 mg/día o dapsone 100 mg/día (si G6PD normal).
 • Duración: hasta 6 meses después de la última infusión o recuperación linfocitaria.

→ Hepatitis B:
 • Serología basal obligatoria (HBsAg, anti-HBc total, anti-HBs).
 • En portadores o serología positiva: iniciar profilaxis antiviral con entecavir 0,5 mg/día o tenofovir 245 mg/día.
 • Mantener 12 meses post-rituximab, con control de carga viral.

→ Tuberculosis:
 • Descartar con IGRA o Mantoux + Rx de tórax previo a la infusión.
 • Iniciar isoniacida si positivo o antecedente no tratado.

→ Vacunación previa al tratamiento:
 • Completar esquema frente a neumococo, influenza, hepatitis B y COVID-19 al menos 4 semanas antes de iniciar rituximab.
 • Evitar vacunas con virus vivos durante y hasta 6 meses después del tratamiento.

⚠️ 5. Reacciones y medidas preventivas

→ Reacciones infusionales (fiebre, hipotensión, exantema): reducir velocidad, administrar antihistamínico y corticoide IV.
→ Riesgo de infecciones respiratorias, urinarias o herpéticas: vigilar signos precoces y tratar precozmente.
→ En hipogammaglobulinemia persistente (< 400 mg/dL): valorar IVIG mensual (0,4 g/kg) como reposición.

🐚 Perlas clínicas
• La respuesta clínica completa suele alcanzarse a los 3–6 meses, coincidiendo con el nadir de autoanticuerpos.
• El mantenimiento anual es eficaz para evitar recaídas en pénfigo vulgar.
• La profilaxis frente a Pneumocystis y HBV es obligatoria incluso en pacientes sin inmunosupresores concomitantes.
• Dupilumab puede mantenerse tras rituximab en penfigoide mixto con componente tipo 2.
• La coordinación con Medicina Interna o Enfermedades Infecciosas optimiza la seguridad a largo plazo.