10 · CARCINOMA BASOCELULAR (CBC)

Versión híbrida — ampliada, narrativa-clínica y algorítmica

El carcinoma basocelular es la paradoja de la oncodermatología:
un tumor altamente frecuente, biológicamente estable, casi nunca metastásico, pero con una capacidad sorprendente para invadir, deformar y destruir estructuras anatómicas. Su comportamiento recuerda a esas mareas lentas que erosionan una costa: no matan, pero pueden “reescribir” el paisaje.

El algoritmo clínico, por tanto, debe equilibrar dos fuerzas:
curación oncológica y preservación funcional/estética, especialmente en la anatomía cefálica.

10.1 Clasificación de riesgo (GLOW / NCCN)

El primer acto clínico es decodificar cuánta energía infiltrativa tiene el tumor.
No tanto para predecir metástasis —algo excepcional— sino para anticipar la complejidad real de la intervención, la probabilidad de recidiva y la necesidad de técnicas avanzadas.

A) Localización anatómica — “El mapa de la H-Zone”

La H-zone es el “epicentro anatómico” del riesgo:
un territorio donde las suturas embrionarias, la arquitectura tridimensional y las conexiones neurovasculares crean rutas de infiltración profundamente favorables para los CBC agresivos.

Incluye:

• Párpado, especialmente el canto medial (una autopista linfática y anatómica).
  
  

• Nariz completa: ala, punta, dorso, paredes laterales.
  
  

• Oreja: hélice y concha.
  
  

• Labio superior (transición mucocutánea crítica).
  
  

• Surco nasogeniano (plano anatómico complejo).
  
  

• Región mandibular y preauricular.
  
  

• Canto medial e intercantal, donde el CBC puede circular por planos fibrocartilaginosos con sorprendente facilidad.
  
  

Interpretación profunda:
En la H-zone, incluso un CBC pequeño puede comportarse como si “conociera” la anatomía desde dentro:
tiende a avanzar por planos de menor resistencia, bordes microscópicos impredecibles, infiltración laminar…
Por eso la cirugía micrográfica es el lenguaje natural de esta zona.

B) Tamaño tumoral — Regla práctica NCCN/GLOW

El tamaño no solo es superficie: es historia natural, tiempo evolutivo y probabilidad de un subtipo oculto.

• >2 cm en tronco/extremidades → riesgo intermedio/alto
  
  

• >1 cm en cara → riesgo alto
  
  

• Crecimiento acelerado o bordes mal definidos → ascenso automático de categoría
  
  

Mensaje fisiopatológico:
Los CBC se expanden de forma centrífuga y “serpenteante”; cuanto más tiempo y superficie ocupan, más probabilidad tienen de adquirir componentes infiltrativos.

C) Histología — La clave silenciosa del mal comportamiento

Es la histología la que diferencia verdaderamente un CBC “educado” de uno “anárquico”.

Subtipos de alto riesgo, incluso si la lesión es pequeña:

• Micronodular
  
  

• Infiltrativo / espiculado
  
  

• Morfeiforme
  
  

• Esclerosante
  
  

• Patrones mixtos (especialmente nodular + infiltrativo)
  
  

Por qué importan:
Estos patrones no son simples descripciones: son signos de un fenotipo infiltrativo que tiende a avanzar por la dermis profunda, el subcutis y los planos fibrosos.

El subtipo agresivo no suele ser visible a simple vista, de ahí la importancia de integrar la histología en la estratificación real.

D) Contexto clínico — Cuando el huésped influye tanto como el tumor

Hay pieles que por su biografía aumentan el riesgo:

• Recidiva en la misma zona: la piel ya fue alterada y los planos de cicatriz favorecen infiltración irregular.
  
  

• Inmunosupresión: menos vigilancia inmunológica → progresión más rápida, recidiva más frecuente.
  
  

• Zona irradiada previamente: la arquitectura dérmica queda distorsionada → extensión imprevisible.
  
  

• Márgenes quirúrgicos previos positivos o estrechos: alerta roja.
  
  

Idea clave:
El CBC “difícil” no solo depende del tumor, sino de la piel donde crece.

E) Mapa rápido de riesgo (para uso instantáneo en app/algoritmos)

• 🟢 BAJO RIESGO:
  nodular · superficial · <1 cm · fuera de H-zone
  
  

• 🟡 INTERMEDIO:
  
  
  1 cm en cara · >2 cm tronco · bordes mal definidos · recidiva antigua
  
  
  

• 🔴 ALTO RIESGO:
  H-zone · infiltrativo/morfeiforme · recidiva reciente · inmunosupresión · piel irradiada
  
  

Funciona como triaje inmediato: determina de un vistazo el tipo de cirugía y si la micrográfica es obligatoria.

10.2 Elección terapéutica por subtipos

El tratamiento es un acto de precisión. No se trata de “quitar un tumor”, sino de anticipar cómo se comporta en 3D, cómo reconstruir después y cómo evitar recidiva.

A) CBC nodular de bajo riesgo

Opciones estándar:

• Escisión simple
  Márgenes recomendados: 3–4 mm en zonas no críticas.
  Control histológico en diferido.
  
  

• Curetaje + electrodesecación
  Ideal para lesiones:
  
  

  • muy delimitadas
    
    

  • convexas
    
    

  • en tronco/extremidades
    
    

  • en pacientes con múltiples CBC
    
    

• Láser CO₂
  Para nódulos pequeños; útil en superficies regulares.
  
  

Nunca usar si:

• bordes borrosos
  
  

• duda de infiltración
  
  

• localización en H-zone
  
  

B) CBC superficial

Son los “melanomas del campo actínico”: múltiples, planos, anchos y muchas veces en pieles fotoenvejecidas.

Opciones de tratamiento:

• 5-FU tópico: ideal para campos grandes.
  
  

• Imiquimod 5 %: efecto inmunológico local muy potente.
  
  

• PDT (MAL/ALA): cuando la estética es crítica.
  
  

• Láser CO₂ superficial: útil en lesiones unitarias.
  
  

Elección por zonas:

• Tronco/extremidades → 5-FU / imiquimod
  
  

• Cara → PDT / imiquimod
  
  

• Pacientes jóvenes → PDT (resultado estético superior)
  
  

C) CBC infiltrativo / morfeiforme

Aquí el tumor no avanza: se infiltra, como raíces que buscan planos profundos.

Tratamiento de elección:
→ Cirugía micrográfica de Mohs (estándar absoluto)

Alternativa si no está disponible:
→ escisión amplia con márgenes ≥5 mm y control en diferido.
Pero la probabilidad de recidiva es mayor.

Comentario clínico:
Estos tumores aman los planos fibrosos: fascia, pericondrio, periórbita. Solo Mohs puede seguirles el rastro real.

D) CBC recidivado

La recidiva no es un fracaso técnico: es la manifestación de un tumor cuya biología ya ha demostrado ser más agresiva de lo que aparenta.

• Micrográfica siempre que se pueda
  
  

• Reanalizar la histología previa
  
  

• Revisar margen previo → ¿fue insuficiente? ¿había subtipo infiltrativo oculto?
  
  

Regla sagrada:
En la H-zone, una recidiva = tratar como infiltrativo aunque la histología no lo confirme.

E) CBC localmente avanzado o metastásico

Una minoría, pero representan la cara más compleja del CBC.

Opciones sistémicas:

• Vismodegib
  
  

• Sonidegib
  
  

Actúan bloqueando la vía Hedgehog, que es la “carretera molecular” del CBC.

Indicaciones:

• Tumores extensos que comprometen estructuras profundas
  
  

• Pacientes no operables
  
  

• Necesidad de reducción tumoral prequirúrgica
  
  

Advertencias clínicas:
Los efectos adversos son frecuentes pero manejables:

• calambres
  
  

• disgeusia
  
  

• astenia
  
  

• alopecia
  
  

El manejo activo (suplementación, descanso intermitente, ajuste de dosis) suele mejorar tolerancia.

10.3 Manejo en pacientes frágiles

La fragilidad no es solo edad: es fisiología disminuida, reserva funcional limitada y riesgo quirúrgico real.

A) Cuando NO son candidatos a cirugía

Opciones terapéuticas:

• PDT
  Suavidad terapéutica + alto rendimiento estético.
  Perfecta para lesiones faciales superficiales.
  
  

• Imiquimod / 5-FU
  Especialmente en CBC superficial o campos múltiples.
  
  

• Radioterapia
  Opción sólida en CBC nodulares profundos cuando la cirugía no es viable.
  Control local alto, incluso en tumores complejos.
  
  

Pacientes muy mayores:
→ PDT y RT son las técnicas más “amables” con su fisiología.

B) CBC localmente avanzado no operable

Indicaciones de Hedgehog inhibitors:

• tumores grandes con invasión profunda
  
  

• pacientes de alto riesgo quirúrgico
  
  

• rechazo firme de cirugías complejas
  
  

Objetivos reales:

• disminuir tamaño
  
  

• disminuir sangrado
  
  

• mejorar dolor
  
  

• permitir cirugía diferida
  
  

• o mantener control a largo plazo en casos irresecables
  
  

C) Individualización según funcionalidad y estética

Este apartado es tan clínico como ético:

• Evitar cirugías que comprometan visión, masticación, respiración.
  
  

• En zonas estéticas críticas (nariz, párpado, labio), valorar si:
  → el beneficio oncológico compensa la morbilidad reconstructiva.
  
  

• En pacientes con esperanza de vida limitada, priorizar terapias que conserven calidad de vida antes que radicalidad anatómica.