Qué Hacer Cuando “Nada Funciona”

De la frustración al análisis sistemático del caso

⭐ IDEAS FUERZA

• “Nada funciona” casi nunca significa que ningún tratamiento tenga eficacia; significa que hay algo importante desajustado.
  
  

• Antes de escalar más fármacos o decir “refractario”, hay que auditar el caso de arriba abajo: diagnóstico, terreno, tratamientos usados, adherencia, barrera, contexto, personalidad y expectativas.
  
  

• Muchas supuestas refractariedades son en realidad:
  
  

  • Diagnóstico incompleto o impreciso.
    
    

  • Tratamientos mal usados, insuficientes o interrumpidos.
    
    

  • Barrera cutánea devastada.
    
    

  • Contexto vital incompatible con la pauta.
    
    

  • Personalidad y expectativas que hacen imposible “satisfacerse” con mejoras reales.
    
    

• Solo una parte es enfermedad verdaderamente refractaria.
  
  

• El algoritmo debe llevarte a un nodo final claro:
  👉 “Realmente refractario”
  👉 “Mal alineado con la realidad del paciente”
  …y actuar en consecuencia.
  
  

🔽 PASO 0 – Traducir “nada funciona”

Antes de tocar nada, entiende qué quiere decir exactamente el paciente:

• “Cuando dices que nada funciona, ¿a qué te refieres?”
  
  

• “¿Hubo algo que mejorara un poco, aunque fuera durante un tiempo?”
  
  

• “¿Qué es lo que más te sigue molestando: el picor, el dolor, el aspecto, los brotes, las curas…?”
  
  

💡 Perla:
Muchas veces “nada funciona” significa:

• “Nada me ha dejado perfecto”,
  
  

• o “Nada se mantiene sin esfuerzo”,
  no “ningún tratamiento tuvo efecto”.
  
  

1️⃣ PASO 1 – Revisión crítica del diagnóstico

Pregunta clave:

“¿Estoy 100% seguro de que la etiqueta diagnóstica es correcta?”

Acciones:

• Revisar la historia como si fuera primera visita:
  
  

  • Inicio, forma de los brotes, distribución, desencadenantes.
    
    

  • Evolución temporal: ¿encaja con la enfermedad diagnosticada?
    
    

• Revisar informes previos, biopsias, resultados de laboratorio, fotos antiguas.
  
  

• Preguntarte:
  
  

  • “¿Esto sigue cuadrando con psoriasis / DA / HS / lupus / eccema de contacto / linfoma cutáneo…?”
    
    

  • “¿Ha aparecido algo nuevo que obligue a reetiquetar?”
    
    

🔍 Cuándo plantear biopsia o re-biopsia:

• Lesiones atípicas para el diagnóstico habitual.
  
  

• Respuesta extremadamente pobre a tratamientos habitualmente eficaces.
  
  

• Signos sistémicos acompañantes (fiebre, pérdida de peso, adenopatías…).
  
  

• Cambios bruscos de patrón lesional.
  
  

💡 Perla:
Si la clínica se comporta de forma muy rara para su diagnóstico, cuestiona antes el diagnóstico que la molécula.

2️⃣ PASO 2 – Terreno y comorbilidades: ¿el cuerpo acompaña?

“¿Hay algo en el resto del organismo que esté saboteando la respuesta cutánea?”

Revisar:

• Metabolismo: obesidad, síndrome metabólico, diabetes, dislipemia.
  
  

• Tabaquismo y alcohol.
  
  

• Otras patologías inflamatorias o autoinmunes.
  
  

• Fármacos crónicos que puedan empeorar la dermatosis (litio, algunos antihipertensivos, anti-TNF en psoriasis paradójica, etc.).
  
  

• Estado inmunológico (trasplantes, onco-hematológicos, VIH, terapias inmunosupresoras).
  
  

💡 Perla:
Pretender controlar completamente una dermatosis inflamatoria sin tocar nada del terreno (peso, tabaco, comorbilidades) es como intentar vaciar una bañera con el grifo abierto.

3️⃣ PASO 3 – Auditoría honesta del tratamiento (actual e histórico)

“¿Realmente se han usado bien las cartas terapéuticas disponibles?”

Revisar:

• Qué se ha usado: tópicos, sistémicos, biológicos, fototerapia, procedimientos.
  
  

• Durante cuánto tiempo real:
  
  

  • ¿Sistémicos y biológicos se han mantenido al menos 3–4 meses antes de juzgar?
    
    

  • ¿Tópicos se han usado semanas suficientes y no solo “unos días”?
    
    

• En qué dosis:
  
  

  • ¿Dosis plenas o miedo crónico a la toxicidad que lleva a infra-dosificar?
    
    

  • ¿Se ha intentado optimizar antes de abandonar (ajustar intervalo, intensidad, combinaciones)?
    
    

💡 Perla:
Un “no me hizo nada” casi siempre esconde un “no se usó bien, ni suficiente tiempo, ni con la dosis ajustada”.

4️⃣ PASO 4 – Adherencia real: la versión larga, no el “sí, doctor”

Adherencia no es “lo estoy usando”; es:

• Frecuencia real de uso.
  
  

• Cantidad utilizada.
  
  

• Duración continuada.
  
  

• Interrupciones y descansos “espontáneos”.
  
  

Preguntar con normalidad, sin juicio:

• “Con este tipo de tratamiento es muy habitual que la gente se canse a las dos semanas, ¿te ha pasado algo así?”
  
  

• “Si fuéramos muy estrictos, ¿cuántos días de cada 10 dirías que lo has hecho tal cual lo indicamos?”
  
  

• “¿Hay algo de la pauta que te resulte especialmente pesado o difícil de mantener?”
  
  

Señales indirectas:

• Tubos casi llenos tras semanas.
  
  

• Poca rotación de recetas.
  
  

• Contradicciones: “lo uso muchísimo” pero físicamente eso no cuadra.
  
  

💡 Perla:
Si la pauta requiere disciplina de monje tibetano, el problema no es el paciente, es la pauta.

5️⃣ PASO 5 – Técnica de uso: pauta teórica vs. pauta real

En tratamientos tópicos:

• ¿Se aplica en la zona correcta?
  
  

• ¿Extiende una película razonable o una capa microscópica “por miedo”?
  
  

• ¿Se lo pone antes o después de otros productos que puedan inactivar o irritar?
  
  

• ¿Interrumpe al mínimo signo de escozor o empeoramiento transitorio?
  
  

En tratamientos sistémicos/inyectables:

• ¿Respeta días de toma o inyección?
  
  

• ¿Modifica dosis por su cuenta?
  
  

• ¿Hace “pausas detox” sin comentarlo?
  
  

💡 Perla:
Un fármaco mal aplicado se comporta clínicamente igual que un fármaco ineficaz.

6️⃣ PASO 6 – Barrera, infecciones y entorno cutáneo

“¿Se puede apagar el incendio si el edificio está en ruinas?”

Revisar:

• Grado de xerosis, fisuras, liquenificación.
  
  

• Dermatitis irritativas (jabones, fricción, humedad).
  
  

• Sobreinfecciones bacterianas, micóticas o víricas recurrentes.
  
  

• Productos cosméticos incompatible: perfumes, ácidos, exfoliantes, “rutinas” agresivas.
  
  

Si la barrera está destrozada:

• Priorizar reparación de barrera: emolientes potentes, baños adecuados, retirada de agresores.
  
  

• Tratar infecciones activas antes o en paralelo.
  
  

• Solo después esperar la verdadera eficacia de inmunomoduladores o biológicos.
  
  

💡 Perla:
Más de una “resistencia al tratamiento” se cura con vaselina, sentido común y quitar cuatro productos equivocados.

7️⃣ PASO 7 – Hábitos y contexto de vida

“¿Esta pauta tiene alguna posibilidad de sobrevivir en la vida que lleva esta persona?”

Valorar:

• Tipo de trabajo: agua, irritantes, esfuerzo físico, calor.
  
  

• Horarios: turnos, nocturnidad, viajes.
  
  

• Carga de cuidados (niños, personas dependientes).
  
  

• Situación emocional, económica y social.
  
  

• Accesibilidad real a los tratamientos (farmacia hospitalaria, desplazamientos).
  
  

Preguntas útiles:

• “De todo lo que te propuse, ¿qué ha sido lo más difícil de cumplir?”
  
  

• “Si tuviéramos que simplificar al máximo, ¿qué te ves capaz de hacer sí o sí?”
  
  

💡 Perla:
Un plan terapéutico que ignora la logística real del paciente está diseñado para fracasar.

8️⃣ PASO 8 – Personalidad y estilo de afrontamiento

Aquí entra el “con quién estoy tratando”, no solo “qué enfermedad tiene”.

Perfiles frecuentes:

1. Perfeccionista / hiperexigente
   
   

   • Ve el 10% residual más que el 90% de mejora.
     
     

   • Cambia de tratamiento en cuanto algo no está impecable.
     
     

   • Frase típica: “sí, algo mejor… pero sigue fatal”.
     
     

2. 👉 Necesita: redefinición de objetivos, tiempos mínimos antes de cambiar nada, explicación clara de lo que es realista.
   
   

3. Impulsivo / poco constante
   
   

   • Arranca fuerte, abandona rápido.
     
     

   • Vida caótica.
     
     

   • Modifica por su cuenta.
     
     

4. 👉 Necesita: pautas muy simples, mínimo número de pasos, revisiones cortas y frecuentes.
   
   

5. Ansioso / hipervigilante con la piel
   
   

   • Observa cada milímetro, teme cualquier efecto secundario.
     
     

   • Suspende ante el mínimo escozor.
     
     

6. 👉 Necesita: psicoeducación detallada sobre qué es esperable, reglas claras de “esto es normal / esto no”, gran contención.
   
   

7. Evitativo / desbordado
   
   

   • Falta a citas, desaparece cuando empeora.
     
     

   • Siente la dermatosis como algo aplastante.
     
     

8. 👉 Necesita: objetivos muy pequeños, sensación de acompañamiento, evitar pautas largas y complejas.
   
   

9. Rasgos dismórficos / psicodermatología intensa
   
   

   • Sufre enormemente por cambios mínimos.
     
     

   • Historia de demandar múltiples tratamientos sin satisfacción.
     
     

10. 👉 Necesita: prudencia extrema en intervenciones, detectar cuando conviene derivar a salud mental.
    
    

💡 Perla:
No todas las frases “nada funciona” se arreglan con otro fármaco; algunas se arreglan con otro marco mental.

9️⃣ PASO 9 – Expectativas: redefinir qué significa “funcionar”

Preguntar de forma directa:

• “Si este tratamiento fuera bien, ¿qué serías capaz de hacer que ahora no puedes?”
  
  

• “¿Te vale una mejoría grande sin llegar a la perfección, o necesitas 100% limpieza?”
  
  

• “¿Qué te parecería un resultado en el que sigas teniendo algo de actividad, pero ya no domine tu vida?”
  
  

Objetivo:

• Transformar “cura o fracaso” en una escala más realista de “mejor control”, “menos brotes”, “menos sufrimiento”.
  
  

💡 Perla:
A veces el problema no es que el tratamiento no llegue… es que la expectativa está en otro planeta.

🔚 PASO 10 – Nodo final: clasificación y plan

Tras recorrer todos los pasos, decidir:

🔹 CASO A – Mal alineado con la realidad del paciente

Características:

• Diagnóstico razonablemente correcto.
  
  

• Se han usado opciones terapéuticas adecuadas, pero:
  
  

  • adherencia pobre,
    
    

  • técnica incorrecta,
    
    

  • barrera siempre dañada,
    
    

  • contexto vital incompatible,
    
    

  • expectativas irreales,
    
    

  • personalidad que boicotea el proceso.
    
    

👉 En estos casos, la prioridad NO es cambiar de fármaco, sino:

• Simplificar pauta (menos productos, menos pasos).
  
  

• Centrarse unas semanas en reparar barrera y cuidar hábitos.
  
  

• Negociar objetivos alcanzables y cronograma realista.
  
  

• Abordar miedos, perfeccionismo o evitación.
  
  

• Valorar apoyo psicológico/psiquiátrico si procede.
  
  

🔹 CASO B – Realmente refractario

Características:

• Diagnóstico sólido, razonado y revisado.
  
  

• Varias líneas bien indicadas, a dosis adecuadas y tiempo suficiente.
  
  

• Buena adherencia (para lo razonable en su contexto).
  
  

• Barrera razonablemente controlada, infecciones tratadas.
  
  

• Contexto y personalidad tenidos en cuenta.
  
  

• Aun así, enfermedad activa, grave y limitante.
  
  

👉 En estos casos:

• Plantear cambio de mecanismo terapéutico (p. ej. de biológico a iJAK, de clásico a biológico de otra diana, combinaciones seleccionadas).
  
  

• Considerar combinación racional (fototerapia + biológico; sistémico clásico + biológico, etc.).
  
  

• Valorar derivación a unidad de referencia o ensayos clínicos.
  
  

• Involucrar a otros especialistas si hay afectación sistémica (reumatología, inmunología, medicina interna, psiquiatría).
  
  

💡 Perla de cierre:
No todos los casos difíciles son refractarios, pero todos los refractarios son difíciles. La clave es no mezclar unos con otros, para no sobremedicar a quien necesita reordenar su vida… ni infratratar a quien de verdad necesita una estrategia avanzada.