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💊 Nivolumab (Opdivo®)

👉 Idea-fuerza

Anticuerpo monoclonal anti-PD-1 (IgG4) que restaura la actividad citotóxica de los linfocitos T frente a las células tumorales al bloquear la interacción PD-1/PD-L1/PD-L2.
En Dermatología es un pilar terapéutico en melanoma irresecable o metastásico, con respuestas profundas y duraderas, mejora de la supervivencia global y un perfil de toxicidades inmunomediadas (irAEs) que exige monitorización estrecha y manejo multidisciplinar.

🧾 Datos terapéuticos

Nombre comercial (España): Opdivo®
Genérico disponible: ❌ No
Clase / diana: anticuerpo monoclonal IgG4 dirigido contra PD-1
Presentaciones: viales de 40 mg, 100 mg y 240 mg (perfusión IV)
Conservación: frigorífico (2–8 °C), no congelar ni agitar

🎯 Indicaciones

Aprobadas (EMA / AEMPS)

• Melanoma avanzado (irresecable o metastásico) en adultos y adolescentes ≥12 años.
• Adyuvancia en melanoma estadio III–IV resecado con alto riesgo de recaída.
• Carcinoma de pulmón no microcítico (CPNM) avanzado o metastásico.
• Carcinoma de células renales (CCR) avanzado o metastásico.
• Carcinoma escamoso de cabeza y cuello recurrente o metastásico.
• Carcinoma urotelial avanzado o metastásico.
• Cáncer gástrico, esofágico o de unión gastroesofágica.
• Cáncer colorrectal MSI-H/dMMR.
• Linfoma de Hodgkin clásico refractario o recidivado.

Off-label en Dermatología y Oncodermatología (2025)

Carcinoma cutáneo de células escamosas avanzado o metastásico cuando no hay acceso a cemiplimab.
Carcinoma basocelular avanzado o metastásico refractario a inhibidores Hedgehog.
Carcinoma de Merkel refractario a quimioterapia o avelumab.
Sarcomas cutáneos (angiosarcoma, sarcoma pleomórfico dérmico) con PD-L1 elevado.
Melanoma mucoso o acral BRAF WT, en monoterapia o en combinación con ipilimumab.
Melanoma uveal metastásico (combinaciones en investigación; beneficio limitado en monoterapia).
Afectación leptomeníngea o del sistema nervioso central por melanoma (series con respuesta parcial).
Linfomas cutáneos T y síndrome de Sézary refractarios (casos aislados; riesgo de exacerbación en algunos pacientes).
Histiocitosis con expresión PD-L1 elevada (LCH, ECD).
Carcinoma sebáceo, apocrino o porocarcinoma avanzado.
Carcinoma escamoso anogenital metastásico o localmente avanzado.
Tumores cutáneos raros con alta carga mutacional (triquilemal maligno, pilomatrix carcinoma).
Neoplasias cutáneas de origen desconocido PD-L1+.
Melanoma ocular u orbital tratado con radioterapia combinada (ensayos en curso).
Sarcomas desmoplásicos o miofibroblásticos cutáneos PD-L1 positivos.

🧬 ¿Cómo actúa?

Se une al receptor PD-1 de los linfocitos T e impide su unión con PD-L1/PD-L2, moléculas inhibitorias expresadas por las células tumorales.
Esto revierte el agotamiento de los linfocitos T y restaura la respuesta inmunitaria citotóxica frente al tumor.
Efecto clínico: regresión tumoral sostenida y supervivencias a largo plazo en una fracción de pacientes respondedores (“cola de la curva de Kaplan-Meier”).
⚠️ Advertencia de clase: riesgo de reacciones inmunomediadas multiorgánicas (colitis, hepatitis, neumonitis, endocrinopatías, neuropatías).

⏱️ ¿Cuánto tarda en actuar?

Inicio de respuesta: 6–12 semanas, pudiendo observarse pseudoprogresión en los primeros meses.
Duración de respuesta: en respondedores, puede superar 5 años.

💊 Posología y administración

Monoterapia en melanoma avanzado o adyuvante:
• 240 mg IV cada 2 semanas, o
• 480 mg IV cada 4 semanas.

Combinación con ipilimumab:
• Nivolumab 1 mg/kg + Ipilimumab 3 mg/kg IV cada 3 semanas × 4 ciclos,
luego continuar con nivolumab 240 mg/2 sem o 480 mg/4 sem.

Administración: perfusión IV de 30 min; no requiere premedicación rutinaria.
No mezclar ni administrar en la misma línea con otros fármacos.

⚠️ Efectos adversos (irAEs)

🙂 Frecuentes: fatiga, rash, prurito, diarrea leve, artralgias.
🔶 Intermedios: hipotiroidismo/hipertiroidismo, hepatitis leve, colitis grado 1–2, neumonitis grado 1, diabetes tipo 1, anemia.
🚨 Graves: colitis o hepatitis grado 3–4, neumonitis severa, insuficiencia adrenal, hipofisitis, miocarditis, encefalitis, crisis diabética autoinmune.
❗ Muy raros: reacciones anafilácticas, fallo multiorgánico autoinmune.

Manifestaciones cutáneas: rash morbiliforme o liquenoide, erupciones psoriasiformes, prúrigo, vitíligo (asociado a mejor pronóstico en melanoma).

🛠️ Manejo de toxicidades inmunomediadas

Rash / prurito leve: corticoides tópicos ± antihistamínicos; continuar tratamiento.
Diarrea o colitis grado 1–2: hidratación, dieta; si persiste → prednisona 1 mg/kg.
Colitis / hepatitis / neumonitis grado ≥2: suspender temporalmente, prednisona 1–2 mg/kg; si no mejora → infliximab o micofenolato.
Endocrinopatías: manejo sustitutivo (levotiroxina, hidrocortisona) sin suspender ICI.
Toxicidad grado 4: suspender definitivamente.

🧪 Monitorización

Antes del inicio: hemograma, bioquímica, perfil hepático/renal, TSH/T4, cortisol basal, glucemia, serologías básicas.
Durante: cada 2–4 semanas hemograma y perfil hepático; TSH/T4 cada 6–8 semanas; control clínico digestivo, respiratorio, neurológico y cutáneo.
En combinación con ipilimumab: controles más estrechos por mayor incidencia de toxicidad.

🔄 Interacciones farmacológicas

🟥 Evitar inmunosupresores crónicos o corticoides a dosis altas (disminuyen eficacia).
🟧 Precaución al reducir bruscamente corticoides sistémicos (pueden precipitar irAEs).
🟩 Compatibles: radioterapia (efecto abscopal), terapias dirigidas y fotoprotección cutánea.

👩‍⚕️ Poblaciones especiales

Embarazo: contraindicado.
Lactancia: no recomendado.
Pediatría: aprobado ≥12 años (melanoma avanzado).
Ancianos: eficacia similar, mayor vigilancia por comorbilidades.
Insuficiencia renal / hepática: sin ajuste de dosis; control analítico intensivo.

🎨 El arte de la Dermatofarmacología

Ventajas
• Fármaco con mayor impacto demostrado en la supervivencia global del melanoma avanzado.
• Posibilidad de respuestas completas y duraderas incluso tras suspender.
• Esquema de dosificación flexible (q2w o q4w).

Desventajas
• Toxicidad inmune multiorgánica potencialmente grave.
• Necesidad de monitorización estrecha y equipo multidisciplinar.
• Coste elevado y acceso condicionado por visado hospitalario.

Síntomas objetivo
• Melanoma metastásico: reducción tumoral y prolongación de supervivencia.
• Adyuvancia en melanoma resecado: disminución de riesgo de recaída.
• Control del rash, prurito o vitíligo sin suspender salvo toxicidad severa.

🐚 Perlas clínicas

• Pseudoprogresión: puede observarse aumento inicial de lesiones o nuevas apariciones con mejoría clínica; confirmar con imagen y clínica antes de suspender.
• Vitíligo inducido: marcador de buena respuesta inmunológica en melanoma.
• Combinación con ipilimumab: mayor eficacia y tasa de respuesta global (≈58 %) pero toxicidad significativamente más alta → selección cuidadosa del paciente.
• Endocrinopatías: suelen ser permanentes pero manejables con sustitución hormonal; no contraindican continuar inmunoterapia.
• Duración óptima: muchos pacientes mantienen respuesta tras 2 años; suspender si respuesta completa mantenida ≥6 meses.
• Retirada y reintroducción: posible re-tratamiento tras respuesta completa si recidiva, con recuperación parcial en 30–40 % de casos.
• Rash y prurito: tratar precozmente; el control cutáneo mejora la adherencia y la calidad de vida.
• Vitíligo en manos/cara: puede requerir apoyo psicológico, pero suele correlacionarse con control tumoral.
• Manejo multidisciplinar: integrar dermatología, endocrinología, digestivo, neumología y cardio-onco mejora seguridad.
• Estrategia secuencial: iniciar con ICI en melanoma BRAF WT o tras terapia dirigida; alternar según respuesta y tolerancia.
• Combinación con radioterapia: efecto abscopal sinérgico en lesiones metastásicas cutáneas y ganglionares.

📚 Bibliografía recomendada

1. Larkin J et al. Combined nivolumab and ipilimumab or monotherapy in untreated melanoma. N Engl J Med 2015; 373:23–34.

2. Robert C et al. Nivolumab in previously untreated melanoma without BRAF mutation. N Engl J Med 2015; 372:320–330.

3. Hodi FS et al. Long-term survival in advanced melanoma with nivolumab monotherapy and nivolumab plus ipilimumab. J Clin Oncol 2022; 40(2):127–137.