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🌍 Introducción – Del diagnóstico estático al eje dinámico
🌍 Introducción – Del diagnóstico estático al eje dinámico
Durante décadas, la dermatología se organizó en compartimentos: psoriasis, eccema, lupus, acné. Cada etiqueta tenía “su” tratamiento. La biología molecular nos ha obligado a admitir una verdad incómoda: la piel no obedece nuestras categorías, se expresa mediante ejes fisiopatológicos que suben y bajan según el paciente y el momento.
PENSAMIENTO ANTIGUO PENSAMIENTO MODERNO
──────────────────── ───────────────────
“Psoriasis” Eje Th17 ↑↑↑
↓ Eje Th2 ↑
Tratamiento X Barrera ↓↓
↓
Modular ejes activos
La pregunta cambió: de “¿qué tiene?” a “¿qué eje está activo?”
Idea-fuerza: las categorías sirven para diagnosticar; las dimensiones sirven para tratar.
🧭 ICONO #1 · Los cinco ejes fisiopatológicos principales
🧭 ICONO #1 · Los cinco ejes fisiopatológicos principales
┌──────────────────────────────────────────────┐
│ EJE Th2 / JAK1–JAK3 → Inflamación–Prurito │
│ IL-4, IL-13, IL-31 → DA, prurigo │
├──────────────────────────────────────────────┤
│ EJE Th17 / IL-23 → Hiperproliferación │
│ IL-17A/F, IL-22 → Psoriasis, HS │
├──────────────────────────────────────────────┤
│ EJE IFN / TYK2 → Autoinmunidad │
│ IFN-α/β/γ → Lupus, vitíligo │
├──────────────────────────────────────────────┤
│ EJE Fibrogénico → Reparación–Fibrosis │
│ TGF-β, PDGF → Esclerodermia │
├──────────────────────────────────────────────┤
│ EJE Neutrofílico → Inflamación aguda │
│ IL-1β, TNF-α → Pioderma, HS aguda │
└──────────────────────────────────────────────┘
Las enfermedades no son islas: son archipiélagos conectados por vías.
🧩 Del “compartimento” al continuo
🧩 Del “compartimento” al continuo
Los ejes no están “encendidos” o “apagados”. Coexisten, fluctúan y se superponen.
Visualización — mismo diagnóstico, ejes distintos
PACIENTE A (“Psoriasis”) PACIENTE B (“Psoriasis”)
Th17: ████████ 80% Th17: ████ 40%
Th2 : ██ 20% Th2 : ██████ 60%
Prurito: bajo Prurito: intenso
↓ ↓
Anti-IL-17 óptimo Anti-IL-4/13 preferible
La etiqueta es la misma; el tratamiento debe ser diferente.
⚙️ Las cinco dimensiones terapéuticas
⚙️ Las cinco dimensiones terapéuticas
DIMENSIÓN 1 · Inflamatoria
DIMENSIÓN 1 · Inflamatoria
Objetivo: remisión sin sobreinmunosupresión.
IL-4/13 ↑↑ → dupilumab
IL-23 ↑↑ → risankizumab (u otro p19)
TNF-α ↑↑ → adalimumab
JAK ↑↑ → upadacitinib/abrocitinib (contexto DA)
No se trata de “inundar la casa”, sino de apagar el incendio correcto.
DIMENSIÓN 2 · Barrera cutánea
DIMENSIÓN 2 · Barrera cutánea
BARRERA DAÑADA
💧 TEWL ↑↑↑ | 🧱 lípidos desorganizados | 🦠 alérgenos/microbios ↑
RESTAURACIÓN
Ceramidas + colesterol + ácidos grasos (3:1:1) · Oclusivos (petrolato)
Humectantes (glicerina, AH) · Vehículos adecuados por zona
Clave: normalizar TEWL, piel competente = menos recaídas.
DIMENSIÓN 3 · Inmunológica adaptativa
DIMENSIÓN 3 · Inmunológica adaptativa
El sistema inmune recuerda.
MEMORIA
Células T memoria → listas
Células B → anticuerpos persistentes
↓
RECAÍDA RÁPIDA al suspender
Estrategia proactiva: mantener una señal de supresión suave
(IL-23 cada 12–16 semanas; JAK tópico 2×/sem en zonas de riesgo).
DIMENSIÓN 4 · Microbioma y metabolismo local
DIMENSIÓN 4 · Microbioma y metabolismo local
PIEL SANA: diversidad alta · pH 4.5–5.5 · equilibrio
PIEL ENFERMA: S. aureus dominante · pH > 6.0 · disbiosis → inflamación
Intervenciones: prebióticos/antisépticos tópicos selectivos, restaurar pH, evitar antibióticos sistémicos innecesarios.
DIMENSIÓN 5 · Sistémica
DIMENSIÓN 5 · Sistémica
La piel es una ventana de inflamación corporal.
Psoriasis: riesgo CV ↑, SM ↑, artritis psoriásica (~30%), depresión ↑
Objetivo: impacto global (cribado CV, control metabólico, salud mental)
🔄 ICONO #2 · La mirada tridimensional
🔄 ICONO #2 · La mirada tridimensional
NIVEL PREGUNTA CLAVE INTERVENCIÓN
Molecular ¿Qué eje domina? Biológicos / JAK / TYK2
Celular ¿Qué célula silenciar/inducir? Inmunomoduladores / retinoides
Tisular ¿Dónde ocurre? Tópicos, VEHÍCULO, fototerapia
El plan ideal actúa en los tres niveles a la vez.
🧬 Caso práctico · Psoriasis “dimensional”
🧬 Caso práctico · Psoriasis “dimensional”
Enfoque antiguo: “Psoriasis moderada-grave” → metotrexato.
Enfoque dimensional (ejemplo):
EJES
Th17: ████████ (dominante)
Th2 : ██ (prurito leve)
Barrera:██ (TEWL elevado)
Sistémico: obesidad + prediabetes
Tratamiento multieje
Inflamatorio: anti-IL-23 (risankizumab) → diana dominante, durabilidad
Barrera: emolientes con ceramidas + urea 10%
Inmunológico: pauta proactiva (q12–16 sem)
Sistémico: derivación a Endocrino (metabólico)
Calidad de vida: objetivo DLQI ≤ 5
Resultado: PASI 90 sostenido, mejoría metabólica, sin recaídas 18 meses.
💊 Objetivos terapéuticos modernos
💊 Objetivos terapéuticos modernos
1) Remisión funcional
1) Remisión funcional
ANTES: “Piel 100% clara” (PASI 100)
AHORA : “Piel funcional” (PASI 90 + DLQI ≤ 5 = vida normal)
2) Tratamiento proactivo
2) Tratamiento proactivo
REACTIVO: brote → tratar → suspender → recaída → bucle
PROACTIVO: remisión → pulsos suaves → estabilidad mantenida
Ejemplos: JAK tópico 2×/sem en áreas previas · IL-23 cada 16 sem
3) Desintensificación estructurada (no es suspender, es optimizar)
3) Desintensificación estructurada (no es suspender, es optimizar)
CRITERIOS
✓ ≥ 12 meses PASI 90
✓ DLQI ≤ 5 sostenido
✓ Sin comorbilidad activa
✓ Barrera restaurada
↓
ESPACIAR (p. ej., IL-23 de 12 → 16 semanas)
SEGUIMIENTO cada 3 meses
4) Individualización farmacodinámica
4) Individualización farmacodinámica
El mismo fármaco en contextos distintos = resultados distintos.
PACIENTE A: genotipo JAK “rápido”, microbioma diverso, barrera competente
→ JAK oral dosis estándar
PACIENTE B: genotipo JAK “lento”, disbiosis por S. aureus, barrera dañada
→ JAK oral + restauración de barrera + antisépticos/pH
📋 ICONO #3 · Algoritmo mental (7 pasos)
📋 ICONO #3 · Algoritmo mental (7 pasos)
Identificar eje dominante
Seleccionar modulador óptimo
Fijar objetivos cuantificables (PASI/EASI, DLQI)
Evaluar S12–16
Step-up / Step-down según control y DLQI
Revisar comorbilidades
Educar al paciente (el porqué de cada decisión)
🧠 Perlas clínicas
🧠 Perlas clínicas
PERLA 1 · Los nombres ordenan el manual, no el tratamiento.
PERLA 2 · Respuesta parcial = segundo eje activo, no “fracaso” del fármaco.
Anti-IL-17 → PASI 50 (esperaba 90)
↓
¿Falta Th2? (prurito ++)
↓
Añadir anti-IL-4/13 o JAK (DA overlap)
PERLA 3 · El switch intraclase es lógico si la vía es correcta, pero la exposición no.
Secukinumab → PASI 60
↓
Ixekizumab (mayor afinidad IL-17A)
↓
PASI 90
PERLA 4 · La piel es un sistema vivo, no una pared que se “pinta”.
🎯 Caso integrador · Dermatitis atópica grave
🎯 Caso integrador · Dermatitis atópica grave
Categoría: “DA grave refractaria”
Lectura dimensional:
Th2 : ████████ (IL-4/13 ↑↑↑)
Th17: ███ (infecciones recurrentes)
Th22: ████ (liquenificación)
Barrera: ██ (mutación FLG)
Microbioma: S. aureus 80%
Estrategia multieje
Dupilumab (anti-IL-4/13) → control Th2
Barrera intensiva → ceramidas dominantes, emoliencia “inteligente”, baños diluidos de hipoclorito
Descolonización S. aureus → mupirocina nasal + antisépticos rotativos
Educación y adherencia → app, fotos seriadas, objetivos claros
Mantenimiento proactivo → dupilumab + tópicos 3×/sem en áreas de riesgo
Resultado S24: EASI 90, DLQI 2, sin infecciones, familia entrenada.
⚖️ Conclusión
⚖️ Conclusión
El dermatólogo moderno no se mide por los diagnósticos que recita, sino por la claridad con la que identifica la vía que debe modular y cuándo hacerlo.
Abandonar el enfoque puramente categorial y adoptar el pensamiento dimensional transforma la dermatofarmacología en una disciplina predictiva, personalizada y razonada.
En una frase: El diagnóstico abre el expediente; la dimensión escribe el tratamiento.
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