Estratificación clínica y terapéutica

⚖️ Algoritmo 14.2 — Estratificación clínica y terapéutica (Alopecia areata y Vitíligo)

🎯 Objetivo: determinar la gravedad y extensión de la enfermedad autoinmune cutánea (alopecia areata o vitíligo) para orientar la selección terapéutica óptima, priorizando eficacia, seguridad y oportunidad de intervención.

🧩 1️⃣ Estratificación clínica inicial

🔹 Leve
→ Áreas limitadas y circunscritas, con impacto estético discreto.
→ En alopecia areata: <10 % del cuero cabelludo (SALT <10).
→ En vitíligo: <5 % de la superficie corporal acrómica.
→ Sin afectación facial, ungueal ni difusa.
Actitud: tratamiento tópico o locorregional; vigilancia estrecha.

🔹 Moderada
→ Afectación 10–50 % del cuero cabelludo o corporal.
→ En vitíligo: afectación facial, genital o multifocal acral.
→ Posible coexistencia de áreas activas y estabilizadas.
Actitud: combinar terapias tópicas con tratamientos sistémicos de bajo impacto inmunológico (corticoides orales cortos, fototerapia NB-UVB).

🔹 Grave / extensa
→ Afectación >50 % del cuero cabelludo, alopecia totalis o universalis.
→ En vitíligo: extensión generalizada o universal (>50 % SC).
→ Alto impacto funcional y psicológico.
Actitud: tratamiento sistémico inmunomodulador (JAK inhibidores, metotrexato, tofacitinib, baricitinib) o combinación con fototerapia intensiva.
→ Evaluar comorbilidades autoinmunes y contraindicar inmunosupresores si infecciones latentes.

⚕️ 2️⃣ Estratificación terapéutica por nivel de severidad

Leve:

• Corticoides tópicos potentes o intralesionales (triamcinolona 2,5–10 mg/mL).
  
  

• Minoxidil tópico 5 %.
  
  

• En vitíligo: inhibidores de calcineurina (tacrolimus/pimecrolimus) o ruxolitinib tópico 1,5 %.
  
  

• Fototerapia localizada (excímer 308 nm).
  
  

Moderada:

• Corticoides sistémicos en pulsos cortos (prednisona 0,5–0,7 mg/kg/día × 4–6 semanas).
  
  

• Fototerapia NB-UVB 2–3 veces/semana.
  
  

• Inhibidores JAK tópicos o sistémicos (ruxolitinib, baricitinib, tofacitinib) según tolerancia.
  
  

• Micofenolato mofetilo o metotrexato en pacientes seleccionados.
  
  

Grave / extensa:

• Baricitinib o upadacitinib sistémicos (AA totalis/universalis).
  
  

• Combinación con fototerapia NB-UVB o PUVA.
  
  

• Apoyo psicológico y educación terapéutica prolongada.
  
  

• En vitíligo universal, valorar despigmentación completa (monobenzona 20–40 %) en casos seleccionados.
  
  

🧠 3️⃣ Factores pronósticos y modulares de respuesta

✅ Inicio reciente (<6 meses): mejor tasa de repigmentación o recrecimiento.
✅ Actividad perifolicular positiva: pelo en signo de exclamación o halo inflamatorio activo = mayor respuesta.
✅ Ausencia de comorbilidades autoinmunes sistémicas.
✅ Edad joven y fototipo bajo (I–III): respuesta más favorable a fototerapia.
❌ Formas crónicas, difusas o con afectación ungueal importante: menor probabilidad de recuperación completa.

💡 Perla clínica

La rapidez de instauración y la presencia de signos de actividad perifolicular (pelo en exclamación, halo inflamatorio, puntos amarillos en tricoscopia) predicen mejor respuesta terapéutica, especialmente ante tratamientos inmunomoduladores o fototerapia temprana.

Resumen operativo:
→ Leve: <10 % cuero cabelludo o <5 % SC acrómica.
→ Moderada: 10–50 % o afectación facial/multifocal.
→ Grave/extensa: >50 %, alopecia total/universal o vitíligo generalizado.
→ Cuanto más reciente y activa la enfermedad, mejor respuesta esperable.