Seguimiento y mantenimiento

🔁 Algoritmo 4.6 – Seguimiento y Mantenimiento en las Queratosis Actínicas (QA)

👉 Objetivo: garantizar la remisión sostenida del campo actínico, detectar de forma precoz recurrencias o transformaciones malignas, y establecer un plan de mantenimiento continuo que preserve la integridad cutánea y reduzca la carga mutacional a largo plazo.

🧭 1. Principios generales del seguimiento

→ Las QA no son lesiones aisladas, sino manifestaciones dinámicas de daño solar crónico, por lo que requieren vigilancia continua y tratamiento cíclico.
→ El seguimiento debe adaptarse al perfil de riesgo del paciente (inmunocompetente vs inmunodeprimido), al grado de displasia y a la extensión del campo cancerizable.
→ El objetivo no es solo la eliminación completa, sino el control biológico del terreno mediante fotoprotección, vigilancia dermatoscópica y mantenimiento farmacológico.

💡 Idea-fuerza: el seguimiento no es posquirúrgico, es inmunovigilancia activa.

📆 2. Intervalos de revisión recomendados

🔹 2.1 Paciente de bajo riesgo

→ 1 revisión anual (cada 12 meses).
→ Ideal tras aclaramiento completo, con ≤3 QA grado I–II y sin inmunosupresión.

🔹 2.2 Paciente de riesgo intermedio

→ Revisiones cada 6 meses.
→ Campo actínico moderado, 4–10 QA o combinación de lesiones grado II–III.
→ Indicado también tras terapias de campo con 5-FU, imiquimod o TFD.

🔹 2.3 Paciente de alto riesgo

→ Revisiones trimestrales (cada 3–4 meses).
→ >10 QA, inmunosupresión, antecedentes de CEC o campo extenso refractario.
→ En cada control: dermatoscopia + registro fotográfico digital + revisión terapéutica.

💡 Perla práctica: la frecuencia del seguimiento debe ser inversamente proporcional al control inmunitario y directamente proporcional al número de lesiones.

🔬 3. Herramientas de seguimiento

🔹 3.1 Evaluación clínica y dermatoscópica

→ Revisión de nuevas lesiones o cambios en textura, color o consistencia.
→ Identificación de signos de progresión: induración, ulceración, sangrado o dolor.
→ Dermatoscopia de control:
 • Patrón en fresa regular = remisión.
 • Pérdida de simetría vascular, áreas blanquecinas o vasos glomerulares = reactivación o transformación.

💡 Perla dermatoscópica: el retorno de la arquitectura perifolicular regular y homogénea es signo fiable de campo estable.

🔹 3.2 Documentación fotográfica y cartografía digital

→ Fotografía clínica estandarizada (mismo ángulo, iluminación y distancia).
→ Mapas anatómicos numerados para seguimiento comparativo longitudinal.
→ Idealmente con soporte de software de análisis de lesiones o dermatoscopia digital seriada.

🔹 3.3 Control histológico (biopsia selectiva)

→ Indicado ante:
 • Lesiones infiltradas, dolorosas o ulceradas.
 • QA persistentes tras dos ciclos terapéuticos.
 • Campo heterogéneo o con áreas pigmentadas irregulares.
→ Permite confirmar regresión, persistencia o transformación a carcinoma epidermoide in situ.

💊 4. Estrategias de mantenimiento farmacológico

🔹 4.1 Mantenimiento tópico

→ Diclofenaco 3 %: aplicar 1–2 veces/día durante 2–3 meses tras terapia de campo.
→ Nicotinamida tópica o oral (500 mg/12h): previene nuevas QA, especialmente en inmunodeprimidos.
→ Antioxidantes tópicos: polifenoles, vitamina C + E, extracto de Polypodium leucotomos (uso diario).
→ Retinoides tópicos (tretinoína 0,025–0,05 % o adapaleno 0,1 %): estimulan diferenciación epidérmica y evitan queratinización anómala.
→ Urea o ácido salicílico (10–20 %): mantienen la piel flexible, eliminan escamas residuales y facilitan penetración de fármacos.

💡 Perla farmacológica: alternar ciclos de diclofenaco y antioxidantes cada 3–6 meses prolonga la remisión sin irritación acumulada.

🔹 4.2 Suplementos sistémicos

→ Nicotinamida oral: 500 mg cada 12 h durante todo el año en pacientes con campo crónico.
→ Vitamina D3 (1000–2000 UI/día): mejora regeneración epidérmica y respuesta inmunitaria.
→ Omega-3 y polifenoles orales: acción antiinflamatoria y antioxidante sinérgica.

💡 Perla metabólica: mantener niveles óptimos de vitamina D (30–60 ng/mL) mejora la reparación del ADN cutáneo y la respuesta terapéutica a imiquimod y 5-FU.

🧴 5. Fotoprotección permanente

→ Uso diario de fotoprotector SPF ≥50+, amplio espectro (UVA/UVB/HEVL).
→ Aplicar cada 2–3 horas, incluso en días nublados o interiores con luz artificial.
→ Filtros minerales (óxido de zinc, dióxido de titanio) en piel sensible o pos-PDT.
→ Fotoprotección oral con Polypodium leucotomos, nicotinamida o extracto de té verde.
→ Educación solar: evitar exposición entre 11:00–16:00 h, uso de sombreros, gafas y ropa UPF.

💡 Perla fotobiológica: cada quemadura solar en un paciente con campo actínico reinicia el proceso mutacional; prevenirla equivale a interrumpir la carcinogénesis.

🔄 6. Tratamiento de mantenimiento anual (“reseteo del campo”)

→ Repetir tratamiento de campo cada 12–18 meses, incluso sin lesiones visibles:
 • TFD de día (1 sesión anual).
 • 5-FU o imiquimod en ciclos cortos.
 • Tirbanibulina 5 días para mini-campos residuales.
→ Evaluar respuesta con dermatoscopia 3 meses después.

💡 Perla de control: el mantenimiento periódico actúa como una “limpieza genética”: elimina queratinocitos con daño subclínico antes de que formen nuevas QA.

⚕️ 7. Educación y autovigilancia del paciente

→ Enseñar al paciente a autoexplorar zonas fotoexpuestas mensualmente:
 • Buscar áreas rugosas, nuevas costras o sangrado.
 • Registrar cambios con fotografías domésticas.
→ Instruir sobre signos de alarma: crecimiento rápido, dolor, sangrado o induración.
→ Fomentar el cumplimiento terapéutico: explicar la naturaleza crónica y recurrente de las QA.

💡 Perla educativa: empoderar al paciente convierte la vigilancia pasiva en coparticipación activa del control oncológico cutáneo.

🧠 8. Coordinación multidisciplinar

→ En pacientes inmunodeprimidos o con CEC previos, seguimiento conjunto con Dermatología oncológica, Oncología y Medicina Interna.
→ Ajustar inmunosupresión en trasplantados si aparecen múltiples QA agresivas.
→ Evaluar profilaxis con nicotinamida y reducción de fármacos fototóxicos.

💡 Perla colaborativa: el éxito del manejo a largo plazo depende de la sinergia entre especialidades: dermatólogo, internista, farmacéutico hospitalario y paciente.

🌿 9. Criterios de alta o control estable

→ Ausencia de nuevas QA durante ≥24 meses.
→ Campo actínico dermatoscópicamente homogéneo, sin áreas blanquecinas ni asimetrías.
→ Cumplimiento documentado de fotoprotección y mantenimiento tópico.

💡 Perla final de estabilidad: una piel actínica controlada no es aquella sin lesiones, sino aquella que conserva su equilibrio molecular sin mutaciones activas.

🌞 10. Conclusión

El seguimiento y mantenimiento de las queratosis actínicas no termina con la curación clínica, sino con la estabilización inmunológica del campo actínico.
La clave es combinar vigilancia periódica, fotoprotección diaria y mantenimiento farmacológico personalizado para evitar recaídas y nuevas neoplasias.

💡 Frase de cierre:

“El verdadero éxito no está en borrar las lesiones, sino en impedir que vuelvan a escribirse.”