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💊 Azatioprina (Imurel®; genéricos)

🧭 Idea-fuerza

Antimetabolito purínico inmunomodulador sistémico.
Tras su conversión hepática en 6-mercaptopurina (6-MP) y 6-tioguaninas (6-TGN), bloquea la síntesis de purinas de novo, inhibe la proliferación de linfocitos T y B y reduce la producción de citocinas proinflamatorias (IL-2, TNF-α, IFN-γ).
💡 Fármaco lento pero estable, ideal para mantener la remisión prolongada en dermatosis autoinmunes o eccematosas crónicas, reduciendo la dependencia de corticoides sistémicos.

🧾 Datos terapéuticos

Nombre comercial: Imurel® y genéricos
Genérico disponible: ✅ Sí
Clase / diana: antimetabolito purínico → inhibe la síntesis de purinas → bloqueo selectivo de proliferación linfocitaria
Formas farmacéuticas: comprimidos de 50 mg
Metabolismo: hepático (TPMT, NUDT15, xantino-oxidasa, HGPRT)
Eliminación: renal (± biliar)
Vida media plasmática: 4–6 h · efecto inmunológico mantenido (acúmulo intracelular de 6-TGN)
Conservación: temperatura ambiente (< 25 °C), protegido de la luz

🎯 Indicaciones

Aprobadas (según ficha técnica):
• Profilaxis del rechazo en trasplante renal
• Artritis reumatoide

Usos fuera de indicación (off-label dermatológicos y sistémicos)
Dermatitis atópica grave refractaria
Lupus cutáneo discoide o subagudo
Lupus eritematoso túmido o profundo (panniculitis lúpica)
Dermatomiositis con afectación cutánea
Pénfigo vulgar
Penfigoide ampolloso
Pénfigo foliáceo
Epidermólisis ampollosa adquirida
Eccema crónico corticorrefractario
Eccema numular refractario
Eccema asteatósico severo
Eccema dishidrótico grave
Eccema de manos ocupacional refractario
Vasculitis cutáneas leucocitoclásticas
Vasculitis urticarial crónica
Poliarteritis nodosa cutánea
Pioderma gangrenoso (clásico y postquirúrgico)
Síndrome de Sweet recurrente
Síndrome de Behçet cutáneo-mucoso leve-moderado
Granuloma anular diseminado
Necrobiosis lipoídica ulcerada
Eritema elevatum diutinum
Sarcoidosis cutánea granulomatosa
Liquen plano erosivo
Liquen plano mucoso
Liquen plano ungueal
Liquen plano pigmentoso o actínico
Liquen escleroso vulvar o extragenital refractario
Prúrigo nodular
Prurito urémico inflamatorio
Prurito colestásico inflamatorio
Urticaria autoinmune crónica resistente
Polimorfismo lumínico persistente
Esclerodermia localizada (morfea lineal o generalizada)
Síndrome de superposición lupus-esclerodermia
Síndrome antisintetasa cutáneo leve
Miositis por cuerpos de inclusión con afectación cutánea leve
Eritema multiforme recurrente idiopático
Reacciones tipo DRESS persistentes (fase autoinmune post-DRESS)
Eritrodermia idiopática crónica
Eccema grave post-trasplante (EICH cutánea leve-moderada)
Dermatitis herpetiforme resistente o corticodependiente
Vitíligo inflamatorio asociado (uso experimental)
Dermatitis actínica crónica
Morfea infantil o juvenil
Lupus cutáneo juvenil

💡 Perfil clínico: dermatosis autoinmunes o inflamatorias crónicas que precisan control inmunológico sostenido y reducción del prurito inflamatorio persistente.

🧬 Mecanismo de acción

Conversión hepática a 6-MP → 6-TGN (vía HGPRT) → incorporación en ADN/ARN linfocitario → inhibición de la proliferación y síntesis de purinas.
Disminuye la producción de IL-2, TNF-α y la activación de linfocitos B y células dendríticas.
Efecto clínico: inmunomodulación progresiva, desactivación de la inflamación crónica y mantenimiento de la remisión.

⏱️ Tiempo hasta respuesta

🕐 Dermatosis autoinmunes → 4–8 sem
🌿 Dermatitis atópica / eccema → 4–6 sem (mejoría inicial) · respuesta completa 12–16 sem
🧩 Lupus / dermatomiositis → 8–12 sem
⏳ Efecto máximo → 3–6 meses

💊 Posología y ajustes

Dosis estándar: 1,5–2,5 mg/kg/día VO (inicio 0,5–1 mg/kg/día → aumento gradual).
Duración mínima para evaluar eficacia: 12 semanas.

Ajuste farmacogenético (TPMT / NUDT15):
• Actividad normal → pauta completa
• Actividad intermedia → 30–80 % de la dosis
• Actividad ausente → ❌ contraindicado

Ajustes clínicos:
🧬 IR → reducir 25–50 %
🧬 IH → evitar si grave · vigilar ALT/AST si leve
👵 > 65 años → ≤ 1 mg/kg/día
⚠️ Con alopurinol → usar 25–33 % de la dosis
🚫 Con febuxostat → evitar
🍽️ Administrar con alimentos o leche; puede fraccionarse en 2 tomas

⚠️ Efectos adversos

🙂 Frecuentes: náuseas, dispepsia, anorexia leve, leucopenia moderada, ↑ transaminasas leve.
🟠 Intermedios: pancreatitis idiosincrásica (3–6 sem), hepatitis medicamentosa, alopecia difusa, fiebre.
🚨 Graves: neutropenia / trombocitopenia severa, aplasia medular, hepatotoxicidad grave, linfomas, carcinoma cutáneo no melanoma.
❗ Raros: síndrome de Stevens-Johnson / necrólisis epidérmica tóxica, anafilaxia, vasculitis inducida.

Manejo:
• Tomar con comida → mejor tolerancia.
• Citopenia leve → ↓ 25–50 % y repetir hemograma a 7–10 días.
• Citopenia grave o ALT > 3× LSN → suspender.
• Pancreatitis → suspensión definitiva.

💡 MCV > 105 fL + linfopenia progresiva = toxicidad bioquímica inminente.

🧪 Monitorización

Antes de iniciar: hemograma, ALT/AST, BT, creatinina, TPMT / NUDT15, serologías HBV/HCV/VIH, cribado de TB, revisión vacunal, valoración del riesgo cutáneo.
Durante el tratamiento:
📅 0–8 sem → hemograma + transaminasas cada 1–2 sem.
📅 3–6 mes → mensual.
📅 > 6 mes → cada 2–3 mes.
⛔ Suspender si leucocitos < 3 000/µL · neutros < 1 000/µL · plaquetas < 100 000/µL · ALT/AST > 3× LSN.

🔬 Monitorización farmacocinética (TDM)

📈 Indicaciones: respuesta insuficiente, toxicidad o interacción.
🎯 6-TGN terapéutico: 235–450 pmol/8×10⁸ RBC
⚠️ 6-MMP hepatotóxico: > 5 700 pmol/8×10⁸ RBC
🧮 Fenotipo shunter: 6-MMP ↑ / 6-TGN ↓ → añadir alopurinol 50–100 mg/día + reducir AZA al 25–33 %.

🔄 Interacciones farmacológicas

🟥 Alopurinol → ↑ 6-TGN → usar 25–33 % de la dosis
🟥 Febuxostat → evitar
🟧 Aminosalicilatos → inhiben TPMT → citopenia
🟧 Ribavirina → mielosupresión aditiva
🟧 Cotrimoxazol → mielosupresión aditiva
🟧 IECA → anemia / aplasia rara
🟧 Warfarina → ↓ efecto anticoagulante
🟩 Compatibles: corticoides, hidroxicloroquina, biológicos (anti-IL / anti-TNF), NB-UVB (control hospitalario)

💉 Vacunas y prevención

💉 Evitar vacunas vivas (sarampión, varicela, fiebre amarilla).
💉 Administrar vacunas inactivadas (gripe, neumococo, HBV, COVID-19, VPH).
💉 Recomendar Herpes zóster recombinante (Shingrix®) ≥ 50 años o uso > 12 meses.
☀️ Fotoprotección SPF ≥ 50 + revisión cutánea anual.
🧼 Educación higiénica y vacunal completa.

🤰 Embarazo / Deseo gestacional / Lactancia

🤰 Embarazo: compatible si beneficio > riesgo; sin aumento de malformaciones < 2 mg/kg/día.
👶 Concepción: si se suspende, 3 mes antes (mujer y varón).
🍼 Lactancia: compatible (paso a leche mínimo).
👩‍⚕️ Supervisión: obstétrica + analítica trimestral.
🌿 Alternativas seguras: hidroxicloroquina, corticoides bajos, NB-UVB.

⛔ Cuándo suspender / pausar

⚠️ Temporal: leucocitos < 3 000 · neutros < 1 000 · ALT/AST > 3× LSN · infección grave · cirugía mayor.
🚫 Definitiva: aplasia medular · pancreatitis · hepatotoxicidad grave · neoplasia nueva · hipersensibilidad sistémica.
🔁 Reinicio: solo tras normalización completa + dosis reducida + monitorización estrecha.

🩺 Ventajas y desventajas

Ventajas ✅
• Eficaz en lupus, dermatomiositis, eccemas refractarios y vasculitis cutáneas.
• Potente ahorrador de corticoides.
• Amplia experiencia clínica y bajo coste.
• Buena tolerancia digestiva con alimentos.
• Uso seguro en embarazo y lactancia (bajo control hospitalario).

Desventajas ⚠️
• Riesgo de mielosupresión / hepatotoxicidad → monitorización estrecha.
• Interacciones críticas (alopurinol / febuxostat).
• Inicio de acción lento (4–8 sem).
• Riesgo acumulado de carcinoma cutáneo no melanoma.
• Ineficaz o peligrosa en déficit TPMT / NUDT15.

🐚 Perlas clínicas hospitalarias

🧬 TPMT/NUDT15 antes de iniciar; si no hay resultado, empezar ≤ 0,5 mg/kg/d + hemo semanal × 4.
🔄 Fenotipo shunter: ALT ↑ + 6-MMP ↑ + 6-TGN ↓ → añadir alopurinol 50 mg/d + reducir AZA 25 %.
📈 MCV > 105 fL predice toxicidad por 6-TGN antes de leucopenia.
🚫 Pancreatitis = suspensión definitiva.
⚗️ TDM: optimiza eficacia y reduce toxicidad interindividual.
🎯 Dosis óptima media: 1,7 mg/kg/d (no superar habitualmente).
🤝 Sinergia: AZA + CS → reduce > 50 % prednisona en 12 sem.
☀️ AZA + NB-UVB: DA / eccema / prúrigo refractario (↓ IL-31).
🧠 Mantiene Tregs: evita rebote post-retirada.
📣 Educación: fiebre, odinofagia, ictericia o hematomas = revisión urgente.
☀️ Fotoprotección diaria + revisión dermatológica anual.
📊 Hemograma estable = adherencia.
🕐 Retirada lenta (8–12 sem) → evita reactivación.

💬 “Azatioprina no impone la calma: la enseña. Vigilada con rigor, mantiene la piel en equilibrio durante años.”

📚 Bibliografía esencial

 • Marren P et al. Clin Exp Dermatol 2023; 48:452–460
• Megiorni F et al. Pharmacogenomics J 2022; 22(4):321–330
• Patel VM et al. Clin Exp Dermatol 2020; 45(5):519–528