Capítulo 3. Interpretación de la Evidencia en Dermatología: del Ensayo Clínico al Paciente Real

🌍 Introducción – La brecha entre la evidencia y la piel real

Los ensayos clínicos son el corazón de la medicina basada en la evidencia, pero la piel del mundo real late con otro ritmo.
En los estudios, los pacientes son jóvenes, adherentes y sin comorbilidades; en la consulta hospitalaria, la escena es distinta: obesidad, polifarmacia, artritis, ansiedad, hígado graso, prisa, dudas y vida real.

El problema no es la falta de datos, sino su interpretación.
Confundimos eficacia —lo que ocurre en condiciones controladas— con efectividad, que es lo que sucede cuando el tratamiento se enfrenta a la biología, la psicología y la agenda del paciente.
La dermatofarmacología contemporánea no consiste en aplicar algoritmos, sino en traducir la evidencia controlada al terreno cambiante y heterogéneo de la práctica hospitalaria.

💡 Idea-fuerza: El ensayo clínico demuestra lo que un fármaco puede hacer; la práctica clínica demuestra lo que un fármaco hace cuando lo usamos bien.

📊 Eficacia vs. Efectividad – Dos mundos que deben encontrarse

En el ensayo clínico, el entorno es perfecto: pacientes seleccionados, criterios de inclusión estrictos, visitas programadas y adherencia ejemplar.
En el hospital, el escenario es biológicamente imprevisible y emocionalmente vivo: la piel, la edad, el estrés y las comorbilidades transforman cualquier resultado estadístico.

👉 En investigación, el éxito se mide con PASI90, EASI75, DLQI o IGA 0–1.
👉 En la práctica, lo que medimos es adherencia, persistencia, satisfacción y calidad de vida mantenida.

La eficacia pertenece al laboratorio; la efectividad nace en la consulta.
El dato cuantifica, pero el contexto decide.
Conclusión: la eficacia es el punto de partida, no el destino.

🧠 1️⃣ Cómo leer un ensayo clínico con mirada de dermatólogo

1. 🎯 Identificar la pregunta terapéutica real
El objetivo no es saber si el fármaco gana al placebo, sino si la mejoría observada es significativa para tu paciente.
Un ensayo de psoriasis con PASI90 en adultos sanos no se traduce igual en un paciente obeso, diabético o polimedicado.

2. 📈 Evaluar la magnitud clínica, no solo la estadística
Un p < 0,05 puede impresionar, pero no siempre se ve en la piel.
El verdadero valor está en el tamaño del efecto (ΔPASI, ΔDLQI, NNT).
NNT ≤ 5 indica un impacto alto; NNT ≥ 10, un efecto marginal.
La significación estadística sin significado clínico es solo una ilusión matemática.

3. ⏱️ Analizar la durabilidad
Muchos ensayos miden la inducción (semanas 12–16), pocos la persistencia (semanas 52–104).
El dermatólogo necesita saber qué ocurre cuando el fármaco deja de ser novedad.
💡 Ejemplo: los inhibidores de IL-23 mantienen PASI90 estable a 2 años, mientras algunos anti-IL-17 pierden eficacia por downregulation del receptor IL-17RA.

4. 🧩 Contextualizar la seguridad
El riesgo no viaja solo con la molécula, sino con el paciente.
Las infecciones respiratorias y el zóster son más frecuentes en inmunosenescentes o bajo corticoides.
La dislipemia y la hipertensión se agravan en la psoriasis metabólica.
La hepatotoxicidad florece en el terreno del alcohol o la enfermedad grasa hepática (NAFLD).
💬 La farmacovigilancia es más que monitorizar: es conocer al paciente antes que al fármaco.

🧭 2️⃣ Del ensayo al caso clínico – Traducir con sentido

Ensayo clínico: risankizumab (IL-23) → PASI90 en el 85 % de pacientes sin artritis ni obesidad.
Paciente real: varón de 52 años, PASI 18, artritis psoriásica axial, IMC 34, hipertenso.

Traducción práctica:
IL-23 mantiene eficacia cutánea, pero ofrece pobre control axial.
Los anti-IL-17 o anti-TNF son mejores para el control dual piel-articulación.
IL-23 puede reservarse para mantenimiento si el primer eje falla.

💡 Lección: El mejor fármaco del ensayo no siempre es el mejor para el paciente.

🔬 3️⃣ Jerarquía de la evidencia dermatológica

🏆 Nivel 1A: metaanálisis de RCTs (anti-IL-17/23 en psoriasis, dupilumab en DA).
🏅 Nivel 1B: RCT individual de calidad (POETYK PSO-1, deucravacitinib).
📚 Nivel 2A: cohortes prospectivas (BIOBADADERM, PSO-BIOBADADERM).
📋 Nivel 2B: cohortes retrospectivas, estudios observacionales.
🔎 Nivel 3: series y casos clínicos (uso off-label de TYK2 en HS).
💬 Nivel 4: opinión experta (consensos AEDV, EADV).
🩺 Nivel 5: experiencia clínica razonada, donde se toman la mayoría de decisiones reales.

💡 En dermatología, el 80 % de las decisiones se construye entre los niveles 2B y 4.

📖 4️⃣ Del ensayo al paciente – Las tres traducciones necesarias

Traducción fisiopatológica:
¿Coincide el mecanismo del fármaco con el eje inflamatorio activo del paciente?
(Eje Th2 en DA → dupilumab; Eje Th17 en psoriasis → IL-23).

Traducción farmacocinética:
¿La dosis, el vehículo y la frecuencia son adecuados para su edad, fototipo o función renal?
El mismo biológico puede comportarse de forma distinta en un paciente obeso o en uno con caquexia inflamatoria.

Traducción pragmática:
¿Puede realmente sostener el tratamiento?
Adherencia, logística hospitalaria, coste, distancia o cobertura sanitaria son tan decisivos como la citocina bloqueada.

💡 Un fármaco perfecto en el ensayo fracasa si el paciente no puede seguirlo.

🧩 5️⃣ El valor del mundo real – La verdad que corrige al protocolo

Los registros nacionales y multicéntricos (BIOBADADERM, A-REAL, DUPI-REG) son el verdadero laboratorio del tiempo.
Allí donde los ensayos terminan, comienza la evidencia viva.

La persistencia terapéutica se revela como el mejor marcador de éxito clínico.
Menos del 2 % anual de RAM graves con biológicos IL-23.
Entre el 30 y el 40 % de los pacientes que suspenden pueden reintroducir el mismo biológico con éxito (recaptura).
Y la desintensificación terapéutica es viable en pacientes con PASI100 mantenido >12 meses.

💬 Los datos del mundo real no contradicen los ensayos; los completan.

🧮 6️⃣ Cómo interpretar los endpoints clínicos

🎯 PASI 90–100: remisión casi completa en psoriasis — objetivo actual.
🌿 EASI 75–90: control clínico relevante en dermatitis atópica.
🌤️ IGA 0–1: piel “casi clara” o “clara”.
💬 DLQI ≤ 5: calidad de vida restaurada.
⚡ UCT ≥ 16: urticaria crónica controlada.
🌱 SALT ≤ 20: repoblación significativa en alopecia areata.
☀️ VASI 75–90: repigmentación funcional en vitíligo.

Regla práctica: el objetivo no es alcanzar un número, sino devolver equilibrio, autoestima y control.

🧭 7️⃣ Pensar como un traductor de evidencia

🔹 Leer más allá del resumen: revisar criterios de exclusión, endpoints secundarios y duración del seguimiento.
🔹 Calcular el beneficio real: si PASI90 mejora del 60 % al 80 %, el NNT ≈ 5, impacto clínico alto.
🔹 Preguntar quién falta: embarazadas, ancianos, hepatópatas, VIH+, trasplantados.
🔹 Recordar el tiempo: sin datos más allá de la semana 52, la eficacia es un espejismo.
🔹 Comparar seguridad: ausencia de RAM ≠ seguridad probada, sino falta de exposición prolongada.

💡 El dermatólogo clínico no repite los ensayos: los traduce a la piel de cada paciente.

💎 8️⃣ Perlas clínicas

💠 PERLA 1: Un PASI90 espectacular con baja persistencia = potencia efímera.
💠 PERLA 2: Los pacientes reales son más complejos que cualquier RCT: adapta el fármaco al paciente, no al revés.
💠 PERLA 3: La seguridad no se demuestra con silencio, sino con tiempo.
💠 PERLA 4: El tamaño del efecto clínico vale tanto como el valor p.
💠 PERLA 5: Los registros son los ensayos que nunca acaban y, por eso, los más honestos.

⚖️ Conclusión – Del dato a la piel, de la piel al criterio

La dermatofarmacología no consiste en aplicar recetas estadísticas, sino en interpretar la evidencia con inteligencia clínica.
El arte está en convertir la estadística en decisiones humanas, en adaptar la ciencia al paciente y no el paciente a la ciencia.
La medicina basada en la evidencia no muere en el ensayo: renace cada día en la piel del mundo real.

💬 En una frase: La evidencia nos enseña qué funciona; la clínica nos enseña en quién, cuánto y hasta cuándo.