Evaluación inicial

🩺 Algoritmo 4.1 – Evaluación inicial de las Queratosis Actínicas (QA)

👉 Objetivo: identificar de forma precisa el tipo, extensión y grado de riesgo de las queratosis actínicas, evaluar el campo de cancerización y establecer la estrategia terapéutica y de seguimiento más adecuada mediante la integración de la exploración clínica y dermatoscópica.

🧠 1. Historia clínica dirigida

🔹 1.1 Antecedentes personales

→ Duración y evolución de las lesiones: aparición estacional, recidivas, o lesiones persistentes.
→ Tratamientos previos: crioterapia, 5-fluorouracilo, imiquimod, PDT o curetaje.
→ Historia de cáncer cutáneo no melanoma (CEC o CBC) o lesiones precursoras previas.
→ Exposición solar acumulada: actividades laborales o recreativas al aire libre, hábitos de fotoprotección.
→ Antecedentes inmunológicos: trasplantes, inmunosupresores (azatioprina, ciclosporina, tacrolimus, everolimus), VIH.
→ Comorbilidades relevantes: hepatopatías, enfermedad renal, alergias a tratamientos tópicos.

🔹 1.2 Antecedentes familiares

→ Historia familiar de queratosis actínicas múltiples, CEC o cáncer cutáneo diseminado.
→ Polimorfismos genéticos de reparación del ADN o síndromes de fotosensibilidad (xeroderma pigmentosum).

🔹 1.3 Hábitos y exposición

→ Ocupación: agricultura, pesca, construcción, conducción, deportes al aire libre.
→ Exposición solar recreativa: golf, jardinería, montañismo, vela, etc.
→ Uso de fotoprotección: frecuencia, reaplicación, tipo de filtro (químico o mineral).
→ Consumo de tabaco y alcohol, que potencian la inmunosupresión cutánea.

💡 Perla clínica: la suma de microagresiones solares repetidas —aunque sin quemaduras— constituye el verdadero motor del campo actínico.

👁️ 2. Exploración física

🔹 2.1 Evaluación global

→ Número, distribución y simetría de las lesiones.
→ Identificación de áreas fotoexpuestas: cara, cuero cabelludo calvo, pabellones auriculares, dorso de manos, antebrazos y piernas.
→ Evaluar textura, consistencia y adherencia de la escama.

🔹 2.2 Clasificación morfológica (según Olsen / Cockerell)

• Grado I (incipiente): rugosidad mínima, apenas visible, mejor palpable.
  
  

• Grado II (moderado): placa eritematodescamativa bien delimitada, palpable y visible.
  
  

• Grado III (severo): hiperqueratósica, adherente, engrosada o con costra; puede simular un CEC.
  
  

🔹 2.3 Evaluación del campo de cancerización

→ Buscar áreas con eritrosis difusa, telangiectasias, pigmentación irregular, poros dilatados y múltiples QA microscópicas.
→ Documentar con fotografía clínica y mapa corporal, marcando áreas de afectación (en cm²).
→ Evaluar elasticidad y signos de fotoenvejecimiento (elastosis, arrugas profundas, lentigos solares).

💡 Perla exploratoria: la presencia de tres o más QA en una misma zona se asocia a un campo cancerizable activo, con riesgo de carcinoma epidermoide hasta 10 veces superior.

🔬 3. Dermatoscopia (diagnóstico y estratificación)

La dermatoscopia es una herramienta clave para el diagnóstico precoz y la clasificación evolutiva de las QA, ya que permite detectar lesiones subclínicas dentro del campo actínico y diferenciar de neoplasias queratinocíticas invasivas.

🔹 3.1 Patrón dermatoscópico clásico (“strawberry pattern”)

→ Eritema difuso de fondo con una red seudofolicular fina (“patrón en fresa”).
→ Ostia foliculares rodeadas por un halo blanquecino amarillento (“keratin plugs” o tapones queratósicos).
→ Pseudorred vascular polimorfa: vasos lineales finos, dispuestos radialmente alrededor de los folículos.
→ Escama perifolicular fina y distribución en mosaico de las lesiones.

💡 Significado: corresponde a QA en fase inicial o intermedia, con displasia intraepidérmica limitada.

🔹 3.2 Patrón hiperqueratósico (QA grado III)

→ Tapones foliculares gruesos amarillentos o blanquecinos.
→ Estructura central opaca, con pérdida parcial de la arquitectura vascular.
→ Posible área rosada o blanquecina homogénea, signo de engrosamiento epidérmico.
→ Puntos o glóbulos amarillos densos que reflejan hiperqueratosis compacta.

💡 Significado: lesiones más maduras, con queratinización marcada y posible componente invasivo incipiente.

🔹 3.3 Patrón pigmentado (QA pigmentada o lentigo actínico)

→ Red pigmentaria irregular o incompleta sobre fondo eritematoso.
→ Glóbulos grises o marrones dispersos, asociados a melanina intradérmica.
→ Frecuente en fototipos III–IV y en zonas faciales crónicamente expuestas.

💡 Diferencial dermatoscópico: se distingue del lentigo maligno por la presencia de folículos conservados y patrón vascular perifolicular regular.

🔹 3.4 Patrón sugestivo de progresión (QA evolutiva o carcinoma in situ)

→ Áreas blanquecinas opacas que obliteran los folículos.
→ Vasos puntiformes o glomerulares irregulares.
→ Estructuras rojas o hemorrágicas focales.
→ Asimetría del patrón vascular y pérdida del “patrón en fresa”.

💡 Significado: indica transformación hacia carcinoma epidermoide in situ (Bowen) o invasivo inicial; requiere biopsia.

🧩 4. Estratificación clínica del riesgo

→ Bajo riesgo: QA grado I-II aisladas, sin inmunosupresión.
→ Riesgo intermedio: campo actínico extenso, lesiones múltiples o recidivantes.
→ Alto riesgo: QA grado III, inmunodeprimidos, lesiones en labio inferior o pabellón auricular, progresión acelerada o ulceración.

💡 Perla de valoración: cada paciente debe considerarse portador de un campo oncológico crónico, no de lesiones independientes; el riesgo se acumula con el número y extensión del campo.

📋 5. Documentación y planificación terapéutica inicial

→ Registrar número total de lesiones visibles, extensión del campo (cm²) y zonas de riesgo anatómico.
→ Capturar imágenes clínicas y dermatoscópicas de referencia antes del tratamiento.
→ Determinar el tipo de abordaje inicial: tratamiento de lesión individual (crioterapia, curetaje) o de campo (5-FU, imiquimod, PDT, diclofenaco, tirbanibulina).
→ Explicar al paciente la naturaleza premaligna y la necesidad de fotoprotección permanente.

💡 Perla práctica: la dermatoscopia debe repetirse tras el tratamiento tópico o fotodinámico, ya que la desaparición del patrón vascular y la homogeneización del color cutáneo son indicadores fiables de respuesta completa.

🧴 6. Conclusión

La evaluación inicial con dermatoscopia permite diagnosticar precozmente, estratificar el riesgo y monitorizar la respuesta terapéutica de las QA.
El éxito del manejo depende de reconocer no solo las lesiones visibles, sino también el campo cancerizable invisible, que constituye el verdadero foco de la carcinogénesis cutánea inducida por el sol.