7.1. Perlas de elección de mecanismo

7.2. Perlas de JAK

7.3. Perlas de biológicos fuera de ficha

7.4. Perlas de prurito

7.5. Combinaciones maestras

7.6. Perlas de seguridad

7.7. Cuándo NO hacer off-label

7.8. Mapas mentales del dermatólogo

7.9. Checklist final de perlas

🟦 CAPÍTULO 7 — Perlas clínicas avanzadas en uso off-label

El arte detrás de la ciencia: cómo pensar, interpretar y ajustar más allá de la etiqueta

La fisiopatología te dice qué usar.
La experiencia te enseña cuándo, cómo, para quién… y cuándo no.

Este capítulo reúne 25 perlas clínicas reales, nacidas de la práctica hospitalaria, la inmunología aplicada, y errores que ya no queremos repetir.

🔷 7.1. Perlas para elegir el eje correcto

1️⃣ No pienses en nombres: piensa en ejes
• Neutrófilos → IL‑17 / IL‑23 / IL‑1
• Recaída localizada / TRM → IL‑15 → JAK3
• pDCs / MXA / ISG → IFN → TYK2 / JAK1/2
• Prurito intenso → IL‑31 → JAK1
• Inflamación crónica → IL‑23
• Brote explosivo → IL‑1

💡 Perla: Define el eje y el fármaco sale solo.

2️⃣ Fenotipo rápido vs fenotipo lento
• Rápido (horas–días) → IL‑1, IFN
• Intermedio (semanas) → IL‑17
• Lento (meses) → IL‑23

💡 Perla: La velocidad del brote revela la citocina dominante.

3️⃣ En HS, no confundas intensidad con cinética
• Explosivo → IL‑1
• Dolor refractario → IL‑17
• Inflamación crónica subterránea → IL‑23
• Recaída repetida en misma zona → TRM / IL‑15 → JAK3

🔷 7.2. Perlas sobre JAK

4️⃣ Subir la dosis rara vez soluciona un JAK que no funciona
El problema casi siempre es elegir el eje equivocado, no la dosis baja.

5️⃣ En vitíligo, JAK sin NB‑UVB rinde la mitad
La sinergia NB‑UVB + JAK es la base del éxito terapéutico.
→ Mejora la repigmentación facial, potencia STAT6 y STAT3.

6️⃣ En LC/DM‑C, la piel mejora antes que la CK
Nunca cambies de tratamiento por CK aislada si la piel va mejorando.
→ La piel manda. La analítica va detrás.

7️⃣ En AA universal hay que atacar IFN y IL‑15 a la vez
→ Combinación ideal: JAK1/2 + JAK3

🔷 7.3. Perlas sobre IL‑23 e IL‑17

8️⃣ IL‑17 es el bombero: acción rápida, eficaz, de choque
→ Dolor, eritema, neutrófilos = IL‑17.

9️⃣ IL‑23 remodela la inflamación profunda, lenta, persistente
→ Placas infiltradas, nódulos, PG subcrónico.

🔟 Si IL‑17 falla, IL‑23 aún puede funcionar
→ Lo contrario es menos probable.

11️⃣ En PG y Behçet, hay sinergia real entre TNF → IL‑23
→ Apaga primero con anti-TNF, remodela después con IL‑23.

🔷 7.4. Perlas sobre IL‑1 y autoinflamación

12️⃣ IL‑1 es diagnóstico y tratamiento a la vez
→ Si una dermatosis neutrofílica mejora en 24–72 h con anakinra, ya tienes el diagnóstico funcional.

13️⃣ En Sweet refractario, IL‑1 supera a TNF
→ Más rápido, más eficaz, especialmente si hay fiebre o neutrofilia franca.

14️⃣ En HS familiar, IL‑1 tiene más sentido que cualquier anti-Th17
→ No es Th17. Es inflamación autopropagada por inflamasoma.

🔷 7.5. Perlas neurocutáneas (prurito)

15️⃣ En prurito neuropático, el horario importa
→ Gabapentina / pregabalina funcionan mejor si se dan por la noche.

16️⃣ Naltrexona está infrautilizada
→ En prurito oncológico o colestásico, es sorprendentemente eficaz.

17️⃣ Aprepitant es el fármaco clave en prurito por EGFR inhibitors
→ Específico, rápido, infrautilizado.
💊 Oncólogos lo deberían tener en cabecera.

🔷 7.6. Perlas sobre combinaciones clínicas reales

18️⃣ NB‑UVB es la “vitamina D” del off-label
→ Potencia JAK, IL‑23, IL‑17… todo, excepto retinoides sistémicos.

19️⃣ En AA severa, la triple combinación es imbatible
→ JAK oral + minoxidil + infiltraciones = mejor densidad terminal.

20️⃣ En LC/DM‑C, la pareja ganadora es JAK + MMF
→ Menor inflamación, mayor control sostenido.
→ Permite desescalar el JAK antes sin recaídas.

21️⃣ En HS crónica, IL‑23 + doxiciclina tiene sinergia real
→ Remodulación Th17 + anti-MMP periférica = control profundo.

🔷 7.7. Perlas de seguridad y errores a evitar

22️⃣ A más off-label, más analítica
→ No subestimes fármacos “teóricamente seguros”.
El seguimiento define la buena práctica.

23️⃣ Nunca combines JAK + anti-TNF
→ Doble inmunosupresión profunda, sin sinergia clara = riesgo innecesario.

24️⃣ No uses off-label para esquivar lo aprobado
→ Ejemplo: usar JAK en DA leve sin haber probado dupilumab.

25️⃣ El consentimiento informado no es burocracia: es parte del tratamiento
→ Aumenta la adherencia, evita conflictos y protege tu práctica.

🔷 7.8. Perlas maestras — Criterio clínico elevado

• La biopsia nunca miente. El patrón celular = el eje.
→ Neutrófilos → IL‑17 / IL‑23 / IL‑1
→ CD8+ → IFN
→ TRM → IL‑15
→ Fibrosis → mTOR

• Si dudas entre dos, elige el más seguro.
→ TYK2 > IL‑23 > IL‑17 > JAK > TNF

• Un fracaso terapéutico suele ser diagnóstico, no farmacológico.
→ El error no es el fármaco: es el eje equivocado.

• El mejor tratamiento off-label es el que se monitoriza.
→ Sin seguimiento, no hay seguridad posible.

• El off-label ético no es valentía: es precisión.
→ Mecanismo correcto + seguimiento impecable = medicina excelente.

🟦 RESUMEN ULTRACONDENSADO DEL CAPÍTULO 7

• Identificar el eje vale más que conocer 300 fármacos.
• La velocidad del brote revela la citocina: IL‑1 (rápido), IL‑17 (intermedio), IL‑23 (lento).
• El JAK ideal depende del eje:
 → IFN → baricitinib / ruxolitinib
 → IL‑15 → ritlecitinib / tofacitinib
 → IL‑31 → upadacitinib / abrocitinib
• En HS: IL‑17 es aprobación, IL‑23 es off-label profundo, IL‑1 es urgencia.
• En vitíligo, NB‑UVB + JAK es la norma de oro.
• En LC/DM‑C, la combinación más robusta es JAK + MMF.
• En neutrofílicas, IL‑1 supera a TNF cuando hay velocidad clínica.
• El prurito refractario es más neurológico que cutáneo en el 70 % de los casos.
• NB‑UVB es el potenciador universal.
• La ética del off-label se resume en una fórmula:
 Mecanismo correcto + documentación + control = excelencia clínica.