19. Perlas de JAK/TYK2

19.1. Elegir el JAK perfecto (1/2/3/TYK2)
19.2. Señales tempranas de éxito
19.3. Qué hacer si no funciona
19.4. Cuándo evitar JAK
19.5. Seguridad práctica

📘 CAPÍTULO 19 — Perlas de JAK/TYK2

La farmacología mecanística hecha decisión clínica: elegir bien importa más que elegir pronto

Los inhibidores de JAK no son simples inmunosupresores.
Son moduladores de ejes fisiológicos:

• JAK1 = prurito + Th2 + interferón parcial
  
  

• JAK2 = interferón profundo + citopenias potenciales
  
  

• JAK3 = linfocito T/NK + memoria TRM (IL-15)
  
  

• TYK2 = interferón tipo I + IL-23 intracelular (limpio en seguridad)
  
  

El dermatólogo moderno no prescribe un JAK: prescribe un mecanismo.

🟦 19.1. Elegir el JAK perfecto (1/2/3/TYK2)

La diana correcta decide el éxito más que la dosis

🔹 JAK1 — El inhibidor del prurito y del Th2 (upa / abro)

Usarlo cuando:

• DA severa con prurito incapacitante.
  
  

• Prurigo nodular.
  
  

• DA del adulto con ansiedad + insomnio por picor.
  
  

• LP eczematoide mixto con prurito desbordado.
  
  

Firma clínica del paciente ideal de JAK1:

• Mucho prurito, poca infiltración.
  
  

• Lesiones migratorias, líquidas.
  
  

• Rascado evidente.
  
  

• Historia de atopía.
  
  

💡 Perla:
👉 Si el síntoma principal es PICOR → JAK1.

🔹 JAK2 — El inhibidor del interferón denso (baricitinib / ruxo oral)

Usarlo cuando:

• Vitíligo inflamatorio (IFN-γ).
  
  

• Alopecia areata “IFN-high”.
  
  

• Lupus cutáneo resistente.
  
  

• Dermatomiositis cutánea.
  
  

Firma del paciente ideal:

• Lesiones violáceas, frías, fotosensibles.
  
  

• Poco prurito.
  
  

• Inflamación profunda.
  
  

💡 Perla:
👉 Si la piel parece “lupus-like” → JAK2.

🔹 JAK3 — El inhibidor de IL-15 (ritlecitinib)

Usarlo cuando:

• Vitíligo recidivante (TRM).
  
  

• AA con recaídas focales en el mismo lugar.
  
  

• Dermatosis con memoria local (fenómeno Koebner repetido).
  
  

Firma del paciente ideal:

• Recaídas repetidas en la misma zona.
  
  

• Brotes clonados.
  
  

• Patrones muy localizados.
  
  

💡 Perla:
👉 IL-15 = memoria. JAK3 = borrador de memoria.

🔹 TYK2 — El “biológico oral” con perfil más limpio (deucravacitinib)

Usarlo cuando:

• Psoriasis moderada-grave (preferencia oral).
  
  

• Lupus cutáneo en investigación.
  
  

• DM-C en estudios.
  
  

• Paciente mayor o frágil donde la seguridad importa más.
  
  

Firma del paciente ideal:

• Enfermedad estable, infiltrada.
  
  

• Poca urgencia terapéutica.
  
  

• Necesidad de seguridad alta.
  
  

💡 Perla:
👉 Si dudas entre JAK y biológico, elige TYK2.

🟦 19.2. Señales tempranas de éxito

Qué debe mejorar en la primera semana según el JAK elegido

Los JAK tienen velocidades distintas según su diana.

🔹 Con JAK1 (upa/abro):

• ↓ prurito en 24–72 h (pista clave de que vas bien).
  
  

• ↓ insomnio en 3–5 días.
  
  

• Eccema disminuye segundo.
  
  

🔹 Con JAK2:

• ↓ eritema violáceo en 1–2 semanas.
  
  

• ↓ fotosensibilidad.
  
  

• ↓ ardor / molestia profunda.
  
  

🔹 Con JAK3:

• Menos recaídas locales en 4–8 semanas.
  
  

• Bordes de vitíligo menos rosados.
  
  

• Estabilización de áreas de alopecia.
  
  

🔹 Con TYK2:

• ↓ escama e infiltración en 2–4 semanas.
  
  

• Respuesta muy estable luego.
  
  

💡 Perla:
👉 La diana dicta la evolución. Si no ves la señal esperada, estás en el JAK equivocado.

🟦 19.3. Qué hacer si no funciona

Tres pasos, cero improvisación

Cuando un JAK “falla”, casi siempre es un problema de selección del eje, no del fármaco.

PASO 1 — Confirmar mecanismo real

• Mucho prurito residual → falta bloquear Th2 → cambiar a IL-4/13.
  
  

• Pústulas persistentes → Th17 → IL-17 o IL-23.
  
  

• Bordes rosados en vitíligo → IFN activo → subir a JAK1/2 o TYK2.
  
  

• Recaídas clonadas → necesitas JAK3.
  
  

PASO 2 — Optimizar dosis / exposición

• Asegura adherencia diaria.
  
  

• Confirma que no hay interacciones (CYP3A4 para upa/abro).
  
  

• Ajusta dosis según normativa si posible (upa 15→30).
  
  

PASO 3 — Cambiar de mecanismo con lógica

• JAK1 → IL-4/13 si Th2 puro.
  
  

• JAK1 → JAK2 si IFN.
  
  

• JAK1 → JAK3 si TRM.
  
  

• TYK2 → IL-23 si psoriasis no alcanza PASI90.
  
  

• JAK2 → TYK2 si LP/LC necesitan seguridad.
  
  

💡 Perla:
👉 Si el JAK falla, cambia el eje: nunca insistas en el mismo mecanismo.

🟦 19.4. Cuándo evitar JAK

La parte más importante del capítulo: seguridad basada en fisiología y riesgo

Los JAK no son para todos. Aquí las situaciones donde debes evitarlos o preferir alternativas:

1) Paciente ≥65 años

Mayor riesgo de:

• MACE,
  
  

• trombosis,
  
  

• infecciones.
  Evitar JAK clásicos (1/2/3).
  TYK2 sí.
  
  

2) Antecedente de trombosis o riesgo CV alto

Evitar:

• JAK1/2/3.
  Preferir:
  
  

• IL-23, IL-4/13, TYK2.
  
  

3) Neoplasia reciente (<5 años)

Evitar:

• JAK, especialmente JAK2.
  Preferir:
  
  

• IL-23, IL-4/13.
  
  

4) Infecciones recurrentes

Evitar:

• JAK1/2/3.
  Preferir:
  
  

• IL-23, IL-4/13, TYK2.
  
  

5) Embarazo / lactancia

Evitar:

• Todos los JAK y TYK2.
  Preferir:
  
  

• Certolizumab (psoriasis), NB-UVB, ICI en DA.
  
  

6) Paciente con polifarmacia significativa

Evitar:

• JAK1/2/3 (interacciones CYP).
  Preferir:
  
  

• TYK2 (muy pocas interacciones).
  
  

💡 Perla:
👉 Si el paciente es frágil, piensa en TYK2 o IL-23; no en JAK.

🟦 19.5. Seguridad práctica

Los JAK pueden ser extremadamente seguros… si tú lo eres primero

Antes de iniciar:

• Hemograma completo.
  
  

• Bioquímica (renal, hepática).
  
  

• Lípidos.
  
  

• Serologías: HBV, HCV, VIH.
  
  

• IGRA + Rx de tórax.
  
  

• Vacuna herpes zóster recombinante si ≥50 años o DA severa.
  
  

• Revisión de medicación por interacciones.
  
  

Durante:

• Hemograma a 8–12 semanas, luego cada 3–6 meses.
  
  

• Lípidos cada 3–6 meses (JAK1/3).
  
  

• Vigilancia de infecciones: herpes zóster, herpes simple, infecciones respiratorias.
  
  

• Monitorización clínica del prurito, inflamación y recaídas.
  
  

Umbrales que obligan a PAUSA o SUSPENSIÓN:

• Neutrófilos <1.5 ×10³.
  
  

• Linfocitos <500 persistente.
  
  

• Plaquetas <100.000.
  
  

• Elevación AST/ALT >3× LSN.
  
  

• Infección grave o herpes activo.
  
  

Vacunas:

• Inactivadas → sí.
  
  

• Vivas → NUNCA durante JAK. (solo ≥4 semanas antes de iniciar).
  
  

💡 Perla final:
👉 “JAK seguro” = paciente bien elegido + calendario de controles + mecanismo correcto.

⭐ PERLA MAESTRA DEL CAPÍTULO 19

JAK1 = prurito.
JAK2 = interferón.
JAK3 = memoria TRM.
TYK2 = limpieza y estabilidad.
El dermatólogo moderno no elige por nombre: elige por fisiología.