🧬 ALGORITMO CLÍNICO 

DÓNDE BIOPSIAR Y DÓNDE TOMAR IFD SEGÚN EL TIPO DE LESIÓN

🔥 1. Enfermedades ampollosas autoinmunes

(Pénfigo vulgar/foliáceo, penfigoide ampolloso/cicatricial, IgA lineal, epidermólisis ampollosa adquirida)

Biopsia H-E:

• Ampolla reciente e intacta: borde/techo incluyendo piel adyacente y dermis superficial.

• Captura el plano de clivaje (intraepidérmico vs. subepidérmico).

• Evita: ampollas rotas, erosiones extensas, costras (pierden arquitectura).

IFD:

• Piel perilesional aparentemente sana, a 5-10 mm del borde de la ampolla.

• Nunca directamente sobre la ampolla o erosión (inflamación enmascara depósitos).

Logística crítica:

• Dos frascos/recipientes separados:

  • Biopsia H-E → formol al 10%.

  • Biopsia IFD → solución salina estéril 0.9% en recipiente estéril.

  • NUNCA formol para IFD (destruye antígenos).

Transporte y tiempo:

• IFD en solución salina estéril: procesar <4-6 horas (idealmente <2-4 h).

• Mantener refrigerado (4°C) durante transporte (NO congelar).

• Si demora >6 h inevitable: congelar inmediatamente en nitrógeno líquido o medio de Michel/Zeus (estable 30+ días si disponible).

• Coordinar con laboratorio antes de tomar la muestra (confirmar que procesarán el mismo día).

💡 Punto clave: La IFD en piel perilesional sana captura depósitos de autoanticuerpos (IgG, IgA, C3) sin artefactos inflamatorios. Biopsiar directamente la ampolla = perder el patrón inmunológico. El tiempo es crítico: solución salina requiere procesamiento rápido (<4-6 h).

🌩️ 2. Vasculitis cutánea / púrpura palpable

Biopsia H-E:

• Lesión <24-48 horas, palpable, roja/púrpura tensa.

• Profundidad: punch ≥5-6 mm o incisional incluyendo dermis reticular + grasa superficial (vasculitis puede ser profunda).

• Evita: lesiones >72 h (solo necrosis fibrinoide sin células diagnósticas).

IFD:

• Lesión <24 horas (antes de degradación del complemento C3).

• Busca depósitos de IgA, IgM, C3 en paredes vasculares.

Logística:

• Biopsia IFD → solución salina estéril, procesar <4-6 horas.

• Mantener refrigerado (4°C) durante transporte.

Técnica:

• Si sospecha de vasculitis leucocitoclástica de pequeño vaso: dermis papilar/reticular suficiente.

• Si sospecha de vasculitis de vaso mediano (livedo, nódulos): biopsia incisional profunda hasta fascia.

💡 Punto clave: La vasculitis envejece mal. Las lesiones >48-72 h muestran solo necrosis fibrinoide sin infiltrado leucocitoclástico diagnóstico. La IFD detecta inmunocomplejos solo en fases agudas (<24 h). La lesión fresca "confiesa"; la antigua solo sugiere.

🌙 3. Lupus eritematoso y conectivopatías

Biopsia H-E:

• Lesión activa, eritematosa (placa discoidea, erupción malar, lesión subaguda).

• Evita: zonas atróficas, cicatriciales o muy tratadas (pierden inflamación diagnóstica).

IFD:

• Con lesión cutánea: biopsia de lesión activa (dermis + epidermis).

• Sin lesión cutánea aparente ("banda lúpica"):

  • Piel no fotoexpuesta (antebrazo flexor, glúteo, región interescapular).

  • Indica enfermedad sistémica activa (>80% sensibilidad en LES activo).

• Busca depósitos de IgG, IgM, IgA, C3 en unión dermoepidérmica (patrón granular continuo = "banda lúpica").

Logística:

• Biopsia IFD → solución salina estéril, procesar <4-6 horas.

• Mantener refrigerado (4°C) durante transporte.

Técnica adicional:

• En lupus profundo/paniculitis lúpica: biopsia incisional con grasa completa.

• En esclerodermia: biopsia profunda incluyendo dermis reticular + subcutis (evalúa fibrosis).

💡 Punto clave: La cronicidad y el tratamiento (corticoides, inmunosupresores) apagan la IFD. Cuanto más reciente y activa la lesión, mejor rendimiento. La banda lúpica en piel sana no expuesta sugiere LES con actividad sistémica.

🌿 4. Dermatosis inflamatorias no ampollosas

(Psoriasis, eccema, liquen plano, pitiriasis rosada, dermatitis de contacto)

Biopsia H-E:

• Área representativa, evitando:

  • Excoriaciones por rascado (altera arquitectura).

  • Sobreinfección secundaria.

  • Zonas muy cronificadas (liquenificación extrema pierde espongiosis inicial).

• En eccema: preferir borde activo de la placa (conserva espongiosis).

• En psoriasis: centro de placa bien desarrollada (hiperplasia psoriasiforme, microabscesos de Munro).

• En liquen plano: lesión violácea activa (dermatitis de interfase + cuerpos de Civatte).

IFD:

• No indicada de rutina.

• Excepción: si dudas con liquen plano penfigoide (ampolloso) → entonces sí IFD perilesional.

💡 Punto clave: Estos son diagnósticos morfológicos puros. La IFD no aporta (salvo sospecha híbrida con autoinmunidad). Elegir el sitio correcto evita biopsias repetidas.

🍞 5. Dermatitis herpetiforme (DH)

Biopsia H-E:

• Pápula/vesícula activa en zonas típicas (codos, rodillas, región sacra, cuero cabelludo).

• Captura microabscesos de neutrófilos en puntas de papilas dérmicas.

IFD:

• Piel perilesional sana (5-10 mm alrededor), sin vesícula ni costra.

• Busca depósitos granulares de IgA en puntas de papilas dérmicas (patognomónico).

• No biopsiar la vesícula (inflamación enmascara el patrón).

Logística:

• Biopsia IFD → solución salina estéril, procesar <4-6 horas.

• Mantener refrigerado (4°C) durante transporte.

Contexto clínico:

• Asociado a enfermedad celíaca (>90%).

• Serología: IgA anti-transglutaminasa tisular y anti-endomisio.

💡 Punto clave: El diagnóstico de DH vive en piel aparentemente normal. Los depósitos granulares de IgA en papilas dérmicas son patognomónicos y se ven mejor en piel perilesional sin inflamación activa.

🔥 6. Dermatosis neutrofílicas

(Sweet, pioderma gangrenoso, pustulosis subcórnea, Behçet cutáneo)

Biopsia H-E:

• Borde activo de placa/nódulo, evitando centro ulcerado/necrótico.

• Profundidad: punch ≥5-6 mm o incisional (dermis profunda ± grasa superficial).

• En pioderma gangrenoso: borde violáceo indurado, nunca centro ulcerado (solo necrosis).

• Busca: infiltrado denso de neutrófilos sin vasculitis leucocitoclástica.

IFD:

• No útil (no hay depósitos inmunes).

Consideración especial:

• El pioderma gangrenoso puede mostrar patergia (empeoramiento tras trauma/biopsia).

• Minimiza trauma: biopsia incisional pequeña en borde, no múltiples punches.

💡 Punto clave: El centro necrótico no tiene células diagnósticas. El borde activo muestra infiltrado neutrofílico denso sin vasculitis verdadera. En pioderma, la biopsia puede empeorar la lesión (patergia), así que hazla justa y necesaria.

🌫️ 7. Urticaria / angioedema con sospecha de vasculitis urticariana

Biopsia H-E:

• Habón fijo >24-48 horas (la urticaria común dura <24 h y migra).

• Signos de sospecha: púrpura residual, hiperpigmentación, dolor (vs. prurito simple).

• Diferencia urticaria simple (edema dérmico sin vasculitis) de vasculitis urticariana (leucocitoclasia, extravasación eritrocitaria).

IFD:

• Lesión <24 horas (detecta depósitos de C3, IgM en paredes vasculares).

Logística:

• Biopsia IFD → solución salina estéril, procesar <4-6 horas.

• Mantener refrigerado (4°C) durante transporte.

Contexto clínico:

• Solicita: C3, C4, crioglobulinas, ANA, anti-C1q (vasculitis urticariana puede asociarse a LES, síndrome de Sjögren, hipocomplementemia).

💡 Punto clave: La persistencia >24 h y signos residuales sugieren vasculitis urticariana, no urticaria simple. La biopsia distingue edema dérmico (urticaria) de vasculitis leucocitoclástica. Combina con estudio de complemento.

🧱 8. Nódulos subcutáneos / paniculitis

Biopsia H-E:

• Biopsia incisional elíptica profunda (mejor que punch).

• Imprescindible incluir grasa completa hasta fascia.

• Captura patrón septal vs. lobulillar y tipo de infiltrado (linfocitos, neutrófilos, células espumosas).

Punch profundo:

• Solo si punch ≥6-8 mm alcanza grasa; si no, biopsia incisional.

IFD:

• Rara vez útil (excepto paniculitis lúpica → puede mostrar banda lúpica en dermis suprayacente).

Diagnóstico diferencial:

• Eritema nudoso (septal, sin vasculitis).

• Paniculitis lobulillar (lupus, pancreática, α1-antitripsina).

• Vasculitis de vaso mediano (septal con vasculitis).

💡 Punto clave: Sin grasa no hay diagnóstico. Biopsias superficiales (dermis sola) pierden completamente el patrón diagnóstico. Para paniculitis lobulillares, la biopsia elíptica rinde más que punch.

🦠 9. Sospecha de infección cutánea profunda o atípica

(Micobacterias, hongos profundos, actinomicosis, nocardiosis)

Biopsia H-E:

• Borde activo de úlcera/placa (no centro necrótico).

• Pústula intacta (conserva microorganismos).

• Nódulo inflamatorio: profundidad hasta dermis reticular + subcutis.

• Pide tinciones especiales:

  • PAS, Grocott (GMS): hongos.

  • Ziehl-Neelsen, Fite-Faraco: micobacterias.

  • Gram, Giemsa: bacterias, actinomicetos.

Cultivos:

• Envía tejido fresco estéril (no formol) para:

  • Cultivo bacteriano, micobacterias, hongos según sospecha clínica.

  • Medio de transporte adecuado (Stuart, Sabouraud).

IFD:

• Solo si sospecha vasculitis secundaria a infección (ej: crioglobulinemia por hepatitis C, vasculitis por endocarditis).

💡 Punto clave: Las pústulas intactas conservan microorganismos y arquitectura. Los bordes de úlceras activas muestran patrón inflamatorio diagnóstico (granulomas, necrosis, microorganismos). Coordina con microbiología para tinciones y cultivos.

🎯 10. Tumores cutáneos

A) Melanoma sospechoso

Biopsia ideal:

• Excisional completa con márgenes estrechos (1-3 mm).

• Incluye toda la profundidad hasta tejido subcutáneo.

• Permite medición precisa de índice de Breslow (pronóstico) y evalúa ulceración, mitosis.

B) Carcinomas basocelular y epidermocelular

Biopsia:

• Shave profundo, punch o incisional del borde activo o zona más elevada/indurada.

• Asegura profundidad completa (dermis reticular).

• En CBC morfeiforme o infiltrativo: biopsia profunda (puede infiltrar más de lo aparente).

C) Linfoma cutáneo primario (CTCL, micosis fungoide)

Biopsia:

• Múltiples punches (≥2-3) de placas más infiltradas/eritematosas.

• Suspender corticoides tópicos 2-4 semanas antes (enmascaran infiltrado).

• Suspender fototerapia 2-4 semanas antes.

• Captura epidermis + dermis (busca epidermotropismo de linfocitos atípicos).

IFD:

• No indicada de rutina en CTCL.

• Útil en casos raros de linfoma B cutáneo primario (depósitos de inmunoglobulinas).

Técnicas adicionales:

• Inmunohistoquímica: CD3, CD4, CD8, CD30 (fenotipificación).

• PCR reordenamiento TCR: clonalidad del receptor de células T.

💡 Punto clave: La profundidad correcta cambia estadios en melanoma. Biopsias superficiales subestiman Breslow y alteran pronóstico/tratamiento. En CTCL, múltiples biopsias aumentan rendimiento (infiltrado puede ser parcheado).

🛠️ CHECKLIST OPERATIVO RÁPIDO

✅ Antes de biopsiar

1. Dos recipientes separados en enfermedades ampollosas/vasculitis/lupus:
   
   

   • Recipiente 1: Formol 10% (H-E).

   • Recipiente 2: Solución salina estéril 0.9% (IFD) — NUNCA formol.

2. Timing crítico para IFD:
   
   

   • Procesamiento <4-6 horas (idealmente <2-4 h).

   • Mantener refrigerado 4°C durante transporte (NO congelar en solución salina).

   • Coordinar con laboratorio ANTES de tomar muestra (confirmar procesamiento mismo día).

   • Vasculitis: lesión <24 h (IFD).

   • Ampollosas: <48-72 h (después baja sensibilidad).

3. Profundidad importa:
   
   

   • Vasculitis, paniculitis, tumores: incluir dermis reticular + subcutis.

   • Melanoma: profundidad completa (Breslow).

4. Evita zonas no diagnósticas:
   
   

   • Centro necrótico, erosiones extensas, piel cronificada/tratada (pierden actividad).

   • En pioderma: evita patergia (trauma excesivo).

5. Coordina con laboratorio:
   
   

   • IFD: llamar antes para confirmar que procesarán en <4-6 h.

   • Infecciones: tinciones especiales + cultivos (tejido fresco estéril).

   • Linfoma: inmunohistoquímica, PCR.

🎯 Errores frecuentes a evitar

❌ Meter IFD en formol (destruye antígenos).
❌ Biopsiar ampolla directamente para IFD (inflamación enmascara depósitos).
❌ Vasculitis antigua >72 h (solo necrosis, sin diagnóstico).
❌ Biopsias superficiales en paniculitis (sin grasa = sin diagnóstico).
❌ Shave en melanoma (no mide Breslow correctamente).
❌ Biopsiar piel tratada en CTCL (corticoides enmascaran infiltrado).
❌ Biopsia del centro necrótico en pioderma (solo necrosis, sin células diagnósticas).
❌ No coordinar con laboratorio antes de IFD (muestra se degrada si no se procesa rápido).
❌ Congelar muestra en solución salina (cristales de hielo destruyen tejido).

⚠️ ADVERTENCIA CRÍTICA: SOLUCIÓN SALINA ESTÉRIL

La solución salina estéril es viable SOLO si:
✅ Laboratorio confirmó procesamiento <4-6 horas.
✅ Muestra se mantiene refrigerada 4°C (NO congelar).
✅ Hay logística garantizada de transporte rápido.

Si NO se cumplen estas condiciones:

• Preferir medio de Michel/Zeus (estable 30+ días, temperatura ambiente).

• O congelar inmediatamente en nitrógeno líquido (requiere criopreservación especializada).
  
  

📋 TABLA DE REFERENCIA RÁPIDA POR ENTIDAD

AMPOLLOSAS

• Biopsia H-E: Borde ampolla intacta

• IFD: Perilesional sana (5-10 mm)

• Medio IFD: Solución salina estéril

• Tiempo procesamiento: <4-6 h

• Profundidad: Dermis superficial

VASCULITIS

• Biopsia H-E: Lesión <24-48 h

• IFD: Lesión <24 h

• Medio IFD: Solución salina estéril

• Tiempo procesamiento: <4-6 h

• Profundidad: Dermis profunda + grasa

LUPUS

• Biopsia H-E: Lesión activa

• IFD: Lesional o piel sana (banda)

• Medio IFD: Solución salina estéril

• Tiempo procesamiento: <4-6 h

• Profundidad: Dermis superficial

PSORIASIS/ECCEMA

• Biopsia H-E: Zona representativa

• IFD: No

• Medio IFD: —

• Tiempo procesamiento: —

• Profundidad: Dermis superficial

DERMATITIS HERPETIFORME

• Biopsia H-E: Lesión activa

• IFD: Perilesional sana

• Medio IFD: Solución salina estéril

• Tiempo procesamiento: <4-6 h

• Profundidad: Dermis superficial

NEUTROFÍLICAS

• Biopsia H-E: Borde activo

• IFD: No

• Medio IFD: —

• Tiempo procesamiento: —

• Profundidad: Dermis profunda ± grasa

URTICARIA/VASCULITIS

• Biopsia H-E: Lesión fija >24 h

• IFD: Lesión <24 h

• Medio IFD: Solución salina estéril

• Tiempo procesamiento: <4-6 h

• Profundidad: Dermis superficial

PANICULITIS

• Biopsia H-E: Elíptica profunda

• IFD: Rara vez

• Medio IFD: —

• Tiempo procesamiento: —

• Profundidad: Grasa completa

INFECCIÓN

• Biopsia H-E: Borde/pústula intacta

• IFD: No (salvo vasculitis)

• Medio IFD: —

• Tiempo procesamiento: —

• Profundidad: Variable (hasta grasa si profunda)

MELANOMA

• Biopsia H-E: Excisional completa

• IFD: No

• Medio IFD: —

• Tiempo procesamiento: —

• Profundidad: Toda profundidad (Breslow)

CARCINOMAS

• Biopsia H-E: Zona representativa

• IFD: No

• Medio IFD: —

• Tiempo procesamiento: —

• Profundidad: Dermis reticular

CTCL (LINFOMA CUTÁNEO)

• Biopsia H-E: Múltiples punches

• IFD: No

• Medio IFD: —

• Tiempo procesamiento: —

• Profundidad: Dermis superficial

💡 Nota crítica: Para todas las muestras con IFD en solución salina estéril, coordinar con laboratorio ANTES de tomar la biopsia para garantizar procesamiento en <4-6 horas.