🕒 6. Falta de respuesta a 48–72 h – qué tratamiento instaurar

La ausencia de mejoría tras 48–72 h no significa fracaso: significa que toca replantear, clasificar el escenario y actuar.
Hay cinco escenarios reales en la vida clínica; cada uno requiere un tratamiento distinto.

🟠 ESCENARIO 1 — Absceso oculto (la causa más frecuente de no respuesta)

🔍 Sospecha cuando:

• Dolor muy focal
  
  

• Zona blanda o fluctuante
  
  

• Empeoramiento del dolor pese al ATB adecuado
  
  

• Celulitis que no se mueve en 48 h
  
  

• Eco: colección hipoecoica
  
  

➡️ Tratamiento a instaurar

• Incisión + drenaje inmediato (pilar fundamental)
  
  

• Cobertura dirigida a S. aureus:
  
  

  • Amoxicilina–clavulánico 875/125 mg/8 h VO
    
    

  • Clindamicina 300 mg/8 h
    
    

  • Doxiciclina 100 mg/12 h + amoxicilina (si dudas de estrepto)
    
    

💡 Sin drenaje no hay curación, aunque cambies 20 veces el antibiótico.

🔵 ESCENARIO 2 — Celulitis profunda verdadera (insuficiente con VO)

🔍 Sospecha cuando:

• Induración profunda y dura
  
  

• Diabetes, estasis venosa, linfedema
  
  

• Fiebre persistente pero sin signos de absceso
  
  

• Mala respuesta sistémica
  
  

➡️ Tratamiento a instaurar – pasar a vía IV

• Cefazolina 1–2 g/8 h IV (la opción que más cambia la evolución)
  
  

• Ampicilina–sulbactam 3 g/6 h IV
  
  

Duración: 48–72 h IV, luego bajar a VO cuando el dolor empiece a mejorar.

💡 La cefazolina IV es el “turbo” de la celulitis: en 24–48 h suele notarse la diferencia.

🔴 ESCENARIO 3 — Sospecha de MRSA o estafilococo agresivo

🔍 Sospecha cuando:

• Pústulas, costras melicéricas, lesiones satélite
  
  

• Abscesos previos
  
  

• Lesiones en glúteo/axila/ingles
  
  

• Celulitis muy dolorosa con mala evolución
  
  

➡️ Tratamiento a instaurar

Opción ambulatoria potente:

• Linezolid 600 mg/12 h VO o IV
  (biodisponibilidad oral idéntica a IV)
  
  

Opción hospitalaria de alto impacto:

• Daptomicina 4 mg/kg/día IV
  (si celulitis profunda, sistémica o sospecha de MRSA agresivo)
  
  

Alternativa clásica:

• Vancomicina IV (siempre monitorizando niveles)
  
  

💡 Linezolid = hospital en pastilla.
💡 Daptomicina = martillo rápido para MRSA profundo, sobre todo si vancomicina va floja.

🟣 ESCENARIO 4 — Es erisipela, pero el tratamiento se quedó corto

🔍 Sospecha cuando:

• Fiebre persistente
  
  

• Eritema muy brillante y tenso
  
  

• Paciente con linfedema o puerta de entrada activa
  
  

• Adherencia correcta
  
  

➡️ Tratamiento a instaurar

• Penicilina G IV (2–4 MU/4 h)
  
  

• Cefazolina 1–2 g/8 h IV
  
  

💡 Las erisipelas refractarias casi siempre fallan por dosis insuficiente o puerta de entrada no tratada, no por resistencia.

🟢 ESCENARIO 5 — No es una infección (motivo frecuente de escaladas inútiles)

🔍 Sospecha cuando:

• Bilateralidad
  
  

• Eritema sin dolor
  
  

• Sin fiebre o marcadores inflamatorios bajos
  
  

• Empeoramiento sin lógica infecciosa
  
  

• Dolor articular focal muy alto
  
  

➡️ Tratamiento real

• Dermatitis de estasis → corticoide tópico + compresión
  
  

• Tromboflebitis → AINEs ± heparina profiláctica
  
  

• Gota/pseudogota → colchicina/AINE
  
  

• Paniculitis → AINE ± corticoide
  
  

• Nec fasc → cirugía urgente + antibiótico amplio IV
  
  

💡 Si algo no encaja en celulitis, habitualmente no es celulitis.

🧷 RESUMEN ULTRARRÁPIDO – Qué tratamiento instaurar según escenario

• Si hay absceso → drenaje inmediato + amoxicilina–clavulánico o clindamicina o doxiciclina (asociada a amoxicilina si dudas de estreptococo).

• Si es celulitis profunda que no responde a VO → cefazolina IV o ampicilina–sulbactam IV.

• Si sospechas MRSA (lesiones satélite, pústulas, glúteo/axila/ingles, mala evolución) → linezolid VO/IV o daptomicina IV.
(Vancomicina IV si es la opción disponible).

• Si es erisipela que no mejora por dosis insuficiente o puerta de entrada activa → penicilina G IV o cefazolina IV.

• Si sospechas que NO es una infección (estasis, tromboflebitis, gota, paniculitis) → suspender escalada antibiótica y tratar la causa real.