Opciones terapéuticas

💊 Algoritmo 4.4 – Opciones terapéuticas en las Queratosis Actínicas (QA)

👉 Objetivo: seleccionar la terapia más adecuada según el tipo de lesión (individual o de campo), el grado de displasia, la extensión del daño actínico y el perfil clínico del paciente (edad, inmunocompetencia, adherencia, tolerancia y comorbilidades).

El tratamiento debe cumplir tres metas esenciales:
1️⃣ Eliminar las lesiones visibles.
2️⃣ Tratar el campo de cancerización subclínico.
3️⃣ Prevenir recurrencias y progresión a carcinoma epidermoide cutáneo (CEC).

🧠 1. Principios generales del tratamiento

→ Las QA representan un proceso dinámico y multifocal, dentro de un campo actínico biológicamente activo.
→ La estrategia terapéutica debe ser combinada y secuencial, alternando terapias destructivas, tópicas e inmunomoduladoras.
→ La elección depende del grado clínico (I–III), localización, número de lesiones y estado inmunológico.

💡 Idea-fuerza: “No se tratan lesiones, se trata el terreno.”
Cada paciente con QA debe abordarse como portador de un campo precanceroso crónico, donde la prevención es tan importante como la eliminación.

🩺 2. Tratamiento de lesiones individuales (“lesión-dirigido”)

🔹 2.1 Crioterapia con nitrógeno líquido

→ Indicación: QA grado I–II aisladas o escasas.
→ Técnica: aplicación con spray o sonda metálica (1–3 ciclos de congelación, 5–10 segundos por ciclo).
→ Ventajas: rápida, económica, curación >90 %.
→ Desventajas: dolor, eritema, hipopigmentación o cicatriz atrófica; no trata el campo subclínico.
→ Contraindicaciones: zonas con mala cicatrización o en pacientes anticoagulados.

💡 Perla práctica: lograr un halo de congelación periférica de 1–2 mm garantiza la erradicación del clon displásico.

🔹 2.2 Curetaje y electrocoagulación

→ Indicación: QA hiperqueratósicas (grado III) o refractarias.
→ Ventajas: elimina tejido engrosado y permite obtener muestra histológica.
→ Desventajas: posible cicatriz, disconfort y riesgo de hiperpigmentación postinflamatoria.

🔹 2.3 Láser CO₂ o Er:YAG

→ Indicación: QA múltiples en cara o cuero cabelludo.
→ Ventajas: alta precisión, resultado estético excelente.
→ Desventajas: requiere anestesia local y equipo especializado.

💡 Perla técnica: el láser Er:YAG ofrece mayor control térmico y mejor resultado cosmético que el CO₂ en zonas faciales.

🧴 3. Tratamiento del campo de cancerización (“campo-dirigido”)

🔹 3.1 5-Fluorouracilo (5-FU) tópico

→ Mecanismo: inhibe la timidilato sintetasa, bloqueando la síntesis de ADN en queratinocitos displásicos.
→ Posología: crema 5 % una o dos veces al día durante 2–4 semanas (puede asociarse a ácido salicílico 0,5 %).
→ Eficacia: eliminación de hasta 70–80 % de lesiones y tratamiento de las QA subclínicas.
→ Efectos adversos: eritema, costras, erosiones, dolor o prurito transitorio.
→ Consejo clínico: suspender temporalmente ante ulceración extensa.

💡 Perla terapéutica: el eritema intenso indica actividad terapéutica y correlaciona con mejor respuesta histológica.

🔹 3.2 Imiquimod (3,75 % o 5 %)

→ Mecanismo: agonista del receptor TLR-7, activa interferón α, IL-12 y TNF-α → estimula inmunidad antitumoral local.
→ Indicaciones: QA múltiples o campos extensos en cara y cuero cabelludo.
→ Posología:
 • 5 %: 3 veces/semana × 4 semanas.
 • 3,75 %: 1 vez/día × 2 ciclos de 2 semanas con descanso intermedio.
→ Ventajas: actúa sobre lesiones clínicas y subclínicas; excelente resultado cosmético.
→ Desventajas: inflamación intensa local (eritema, edema, descamación, prurito).

💡 Perla inmunológica: el imiquimod “reeduca” la piel fotoexpuesta, restaurando la inmunovigilancia suprimida por radiación UV.

🔹 3.3 Terapia fotodinámica (TFD con ALA o MAL)

→ Mecanismo: el ácido aminolevulínico (ALA) o su derivado metilado (MAL) se acumula en queratinocitos displásicos; tras exposición a luz roja (630 nm) genera radicales libres que inducen apoptosis selectiva.
→ Modalidades:
 • TFD convencional: aplicación oclusiva 3 h + luz roja (37 J/cm²).
 • TFD de día: exposición solar difusa (2 h) sin lámpara.
→ Ventajas: trata lesiones visibles y subclínicas, excelente resultado estético.
→ Desventajas: dolor durante la exposición, eritema y descamación transitoria.

💡 Perla fotodinámica: la TFD de día presenta eficacia similar a la convencional con menos dolor, ideal en pacientes mayores o con campo extenso.

🔹 3.4 Diclofenaco sódico 3 % (gel con ácido hialurónico)

→ Mecanismo: inhibe COX-2, reduce angiogénesis y estrés oxidativo.
→ Indicación: QA leves o mantenimiento post-tratamiento.
→ Posología: 2 veces/día durante 60–90 días.
→ Ventajas: muy buena tolerancia, escasa inflamación.
→ Desventajas: eficacia moderada, requiere adherencia prolongada.

💡 Perla antiinflamatoria: indicado en pieles frágiles o ancianos, como terapia puente entre tratamientos de campo más intensos.

🔹 3.5 Tirbanibulina 1 % (ungüento 5 días)

→ Mecanismo: inhibe la polimerización de tubulina y bloquea la vía SRC quinasa, produciendo apoptosis rápida de queratinocitos atípicos.
→ Posología: 1 aplicación diaria durante 5 días consecutivos sobre campo ≤25 cm².
→ Ventajas: pauta corta, excelente tolerancia, inflamación leve, resultados rápidos.
→ Desventajas: coste elevado, escasa evidencia en inmunodeprimidos.

💡 Perla farmacodinámica: actúa sobre el citoesqueleto, no sobre el ADN, lo que explica su baja irritación cutánea y selectividad citotóxica.

🧫 4. Terapias combinadas y secuenciales

→ Crioterapia + 5-FU: destruye lesiones visibles y reduce el riesgo de recidiva en el campo.
→ Imiquimod + TFD: efecto sinérgico entre inmunoactivación y apoptosis fotoinducida.
→ 5-FU + Calcipotriol: estimula respuesta inmunitaria CD8+ y mejora aclaramiento completo.
→ Microneedling + ALA-PDT: aumenta penetración y eficacia en piel engrosada.
→ Curetaje + TFD: ideal para lesiones grado III o hiperqueratósicas.

💡 Perla combinatoria: los protocolos secuenciales (crioterapia → 5-FU → TFD) alcanzan tasas de aclaramiento histológico >90 %, con reducción significativa de recurrencias.

⚙️ 5. Terapias complementarias y de soporte

→ Emolientes queratolíticos (urea 10–20 %, ácido salicílico 3–5 %): facilitan penetración del tratamiento y eliminan costras.
→ Corticoides tópicos suaves post-tratamiento: (hidrocortisona 1 %, mometasona) para controlar eritema sin comprometer eficacia.
→ Fotoprotección estricta (SPF ≥50+, UVA/UVB): fundamental durante y después del tratamiento.
→ Nicotinamida oral 500 mg/12h: reduce aparición de nuevas QA y CEC en un 25–30 %.
→ Antioxidantes tópicos: polifenoles, vitamina E y C, extracto de Polypodium leucotomos.

💡 Perla preventiva: la nicotinamida modula la reparación del ADN tras daño UV y es hoy la medida adyuvante más eficaz en pacientes con campo actínico crónico.

🧠 6. Elección terapéutica según perfil clínico

🟢 Paciente joven, inmunocompetente, lesiones escasas: crioterapia o 5-FU corto.
🟡 Campo facial o cuero cabelludo extenso: TFD o imiquimod 3,75 %.
🟠 Piel sensible o anciano frágil: diclofenaco o tirbanibulina.
🔴 Inmunodeprimido o trasplantado: 5-FU + TFD; seguimiento estrecho cada 3 meses.
⚫ Lesiones grado III hiperqueratósicas: curetaje previo + 5-FU o TFD.
🟣 Campo refractario: combinaciones secuenciales (crioterapia → 5-FU → TFD → mantenimiento con diclofenaco).

💡 Perla estratégica: adaptar la intensidad terapéutica al riesgo biológico del paciente y extensión del campo optimiza resultados sin comprometer la adherencia.

🩺 7. Seguimiento y mantenimiento

→ Revisar al paciente a los 3–6 meses post-tratamiento con dermatoscopia comparativa.
→ En inmunodeprimidos, controles trimestrales.
→ Documentar evolución mediante fotografía clínica y dermatoscópica.
→ Mantener fotoprotección continua y tratamiento de mantenimiento (diclofenaco 3 % o nicotinamida).

💡 Perla de seguimiento: la desaparición del patrón en fresa y la homogeneidad vascular son los mejores indicadores dermatoscópicos de curación completa del campo actínico.

🌞 8. Conclusión

El tratamiento de las queratosis actínicas debe ser integral, prolongado y personalizado.
Las terapias actuales permiten abordar simultáneamente la lesión visible y el campo subclínico, restaurando el equilibrio inmunológico cutáneo.
La combinación de estrategias farmacológicas, destructivas y preventivas ofrece el mejor control oncológico y cosmético.

💡 Mensaje final:

“Cada queratosis tratada es una mutación silenciada; cada campo regenerado, un carcinoma prevenido.”