Los linfomas cutáneos forman el territorio más sofisticado, desafiante y conceptualmente complejo de la dermatopatología moderna. Aquí la piel deja de ser un escenario pasivo y se convierte en órgano linfoide periférico, capaz de albergar proliferaciones clonales, respuestas inmunes aberrantes y procesos que imitan neoplasia con la misma facilidad.

El diagnóstico no se construye solo desde el microscopio: exige arquitectura, citología, inmunofenotipo, clonalidad molecular, correlación clínica, estudios de extensión y, en 2025, un profundo entendimiento del impacto de inmunoterapia, PD-1/PD-L1, inhibidores JAK y nuevos biomarcadores que han redibujado estos procesos.

Este bloque desarrolla, con la máxima profundidad, el universo completo de los linfomas cutáneos primarios y de las proliferaciones hematológicas que afectan la piel.

🟦 8.1. FISIOLOGÍA INMUNITARIA DE LA PIEL — EL LENGUAJE DEL LINFOCITO CUTÁNEO

La base inmunológica que explica por qué existen linfomas cutáneos

8.1.1. La piel como órgano inmunológico activo

• Poblaciones CD4+ de memoria residentes (TRM) que forman “patrullas inmunes”.
  
  

• Células dendríticas dérmicas → presentación antigénica local.
  
  

• Citoquinas clave: IL-7, IL-15, IL-23, TGF-β.
  
  

8.1.2. Microambiente tumoral cutáneo

• La dermis ofrece un nicho para proliferaciones T-helper.
  
  

• La epidermis funciona como barrera + zona de reclutamiento para células CD4/CD8.
  
  

• El equilibrio entre inmunidad y tolerancia se puede romper → linfoproliferación.
  
  

8.1.3. Clonalidad y transformación maligna

• Expansión monoclonal TCRγ/TCRβ.
  
  

• Señalización JAK–STAT alterada en subtipos agresivos.
  
  

• Expresión de PD-1/PD-L1 como mecanismo de escape tumoral.
  
  

🟥 8.2. LINFOMAS CUTÁNEOS T (CTCL)

El reino del epidermotropismo: cuando los linfocitos colonizan la epidermis

Los linfomas T cutáneos son la categoría predominante y se definen por el epidermotropismo, la capacidad única de los linfocitos malignos de infiltrarse entre queratinocitos sin destruirlos.

8.2.1. Micosis Fungoide (MF)

El linfoma T cutáneo más frecuente — indolente, epidérmico, evolutivo

A) Histología clásica

• Epidermotropismo sin espongiosis (hallazgo clave).
  
  

• Linfocitos pequeños, cerebriformes.
  
  

• Microabscesos de Pautrier (diagnóstico, aunque no siempre presentes).
  
  

• Dermis superficial con infiltrado en banda.
  
  

B) Variantes clínicas e histológicas

1. Foliculotrópica

• Infiltra folículos → alopecia cicatricial.
  
  

• Pérdida de epidermotropismo clásico.
  
  

2. Hipopigmentada

• Propia de fototipos altos.
  
  

• Epidermotropismo marcado, mínima atipia.
  
  

3. Poikilodérmica

• Atrofia + pigmentación + telangiectasias.
  
  

• Arquitectura alterada más allá de epidermis.
  
  

4. Tumoral

• Pérdida de epidermotropismo.
  
  

• Nódulos dérmicos, posible transformación en células grandes.
  
  

C) Inmunofenotipo (2025)

• CD3+, CD4+.
  
  

• Pérdida de CD7 (muy útil).
  
  

• PD-1 + en variabilidad.
  
  

• TCR clonal (PCR).
  
  

• SOX4 (biomarcador emergente 2024–25).
  
  

D) Hallazgos moleculares recientes (OMS 2022–25)

• Alteraciones JAK–STAT.
  
  

• Mutación PLCG1.
  
  

• Pérdida de NFκB control.
  
  

E) Diagnóstico diferencial expandido

• Eccema crónico.
  
  

• PRP hipopigmentada.
  
  

• Dermatitis por contacto crónica.
  
  

• LSA con epidermotropismo leve.
  
  

8.2.2. Síndrome de Sézary

La forma leucémica del CTCL — la piel, la sangre y los ganglios hablan a la vez

Claves diagnósticas

• Eritrodermia (>80% SC).
  
  

• Linfocitos en sangre periférica con núcleo cerebriforme.
  
  

• CD4+/CD7–/CD26–.
  
  

Biología

• Enfocada en TRM CD4 de memoria circulante.
  
  

• Overexpression: PD-1, TIGIT → resistencia inmunológica.
  
  

Histología

• Infiltrado en banda con epidermotropismo variable.
  
  

• Menos microabscesos de Pautrier.
  
  

Marcadores modernos (2025)

• KIR3DL2 (positividad característica).
  
  

• Test de TCR clonal en sangre.
  
  

• Perfil transcriptómico de alta resolución.
  
  

🟫 8.3. LINFOPROLIFERACIONES CD30+

La paradoja del CD30: entre linfoma y reacción hiperplásica

El marcador CD30 no significa malignidad. Su expresión aparece en reacciones inflamatorias intensas, farmacodermias, procesos virales y linfomas verdaderos. La clave es la arquitectura.

8.3.1. Linfomatoide papulosis (LyP)

Generalidades

• Proceso crónico, recidivante, autolimitado.
  
  

• Biológicamente maligno, clínicamente benigno.
  
  

Subtipos (OMS 2025)

• Tipo A: células grandes CD30+.
  
  

• Tipo B: patrón liquenoide.
  
  

• Tipo C: denso, tipo ALCL-like.
  
  

• Tipo D: citotoxicidad CD8+ marcada.
  
  

• Tipo E: angioinvasivo, necrosis.
  
  

• Tipo F: foliculotrópico.
  
  

Claves patológicas

• Células grandes aisladas en fondo inflamatorio.
  
  

• Epidermotropismo focal.
  
  

• Ausencia de arquitectura tumoral sólida.
  
  

8.3.2. Linfoma anaplásico cutáneo de células grandes (pcALCL)

Características

• Tumor CD30+ con nódulos sólidos.
  
  

• CD4+, CD30+++, ALK– (a diferencia del sistémico).
  
  

• No epidermotropismo significativo.
  
  

Pronóstico

• Muy bueno.
  
  

• Raras metástasis.
  
  

8.4. LINFOMAS CUTÁNEOS B (CBCL)

El linfoma del folículo, de la zona marginal y los agresivos de célula grande

Los linfomas B cutáneos primarios presentan un comportamiento mucho más benigno que sus equivalentes sistémicos, excepto cuando expresan marcadores de células grandes con patología rica en centros germinales o inmunoblástica.

8.4.1. Linfoma cutáneo B de zona marginal (PCMZL)

Hallazgos

• Infiltrado nodular, células B pequeñas, monocitoides.
  
  

• Linfocitos B CD20+, CD79a+.
  
  

• Restricción ligera (kappa/lambda).
  
  

• Frecuencia de asincronia clonal T/B.
  
  

Asociaciones

• Borrelia burgdorferi en zonas endémicas (2023–24, confirmado).
  
  

8.4.2. Linfoma cutáneo B centrofolicular (PCFCL)

Patología

• Células centrocíticas y centroblásticas.
  
  

• Arquitectura folicular o difusa.
  
  

• BCL6+, CD10+ en algunos casos.
  
  

• MUM1 negativo (diferencia clave).
  
  

Pronóstico

• Excelente.
  
  

• Raro compromiso extracutáneo.
  
  

8.4.3. Linfoma cutáneo B difuso de células grandes, tipo pierna (PCDLBCL-LT)

Biología

• Tumor agresivo, de mal pronóstico.
  
  

• BCL2+, MUM1+, FOXP1+.
  
  

• Mutaciones MYD88 (L265P), CD79B.
  
  

Clínica

• Placas/nódulos en miembros inferiores.
  
  

• Frecuente en ancianas.
  
  

Histología

• Infiltrado denso, no epidérmico.
  
  

• Células grandes, blásticas.
  
  

• Vasos permeados por tumor.
  
  

8.5. LINFOPROLIFERACIONES HEMATOLÓGICAS SECUNDARIAS

Cuando la piel actúa como espejo de un proceso sistémico

8.5.1. Leucemia cutis

• Infiltrado dérmico difuso por blastos.
  
  

• CD34+, MPO+, TdT+ según tipo.
  
  

• Hallazgo clave: patrón perivascular–periadnexial.
  
  

8.5.2. Infiltrados cutáneos de linfomas sistémicos

• DLBCL sistémico → infiltrado nodular.
  
  

• T periféricos → en parche o difusos.
  
  

• Hodgkin → células Reed–Sternberg (muy raro).
  
  

8.5.3. Histiocitosis y proliferaciones dendríticas

• LCH: células con surco nuclear (“grano de café”), CD1a+, Langerina+.
  
  

• Histiocitosis no Langerhans: CD68+, CD163+.
  
  

8.6. PROCESOS PSEUDOLINFOIDES (PSEUDOLYMPHOMAS)

El arte de diferenciar inflamación exuberante de neoplasia auténtica

Causas:

• Picaduras.
  
  

• Tatuajes.
  
  

• Fármacos.
  
  

• Borrelia.
  
  

• Procesos reactivos CD30+.
  
  

Histología

• Infiltrado denso pero policlonal.
  
  

• Folículos B reactivos.
  
  

• Ausencia de atipia citológica.
  
  

8.7. MARCADORES INMUNOHISTOQUÍMICOS MODERNOS (2025)

Inmunología aplicada al diagnóstico de precisión

T

• CD3, CD4, CD8
  
  

• CD7 pérdida → MF
  
  

• PD1, CXCL13 → fenotipo TFH (angioinmunoblástico)
  
  

• KIR3DL2 → Sézary
  
  

• TCR clonal por PCR / NGS
  
  

B

• CD20, CD79a
  
  

• BCL6, CD10 → centrofolicular
  
  

• MUM1 → célula grande tipo pierna
  
  

• κ/λ → monoclonalidad
  
  

Otros

• CD30 → proliferaciones activadas
  
  

• ALK → diferencia ALCL sistémico
  
  

• Langerina/CD1a → histiocitosis
  
  

8.8. GENÉTICA Y MOLÉCULAR (2022–2025)

MF/Sézary

• Alteraciones JAK1/3, STAT3, STAT5.
  
  

• Alteración de NFκB.
  
  

• FISH TCR clonal.
  
  

ALCL cutáneo

• Reordenamientos DUSP22 en subgrupos con mejor pronóstico.
  
  

• ALK– casi universal en cutáneo.
  
  

CBCL

• MYD88 L265P en tipo pierna.
  
  

• BCL2 translocaciones raras en PCFCL.
  
  

8.9. RAZONAMIENTO DERMATOPATOLÓGICO (ALGORITMO MAESTRO 2025)

1. ¿Es T, B, NK, histiocitario? → panel básico.
   
   

2. ¿Epidermotropismo? → MF, Sézary, LyP tipo D.
   
   

3. ¿CD30 predominante? → LyP vs ALCL.
   
   

4. ¿Arquitectura folicular/dérmica nodular? → CBCL de zona marginal o centrofolicular.
   
   

5. ¿Células grandes en pierna? → PCDLBCL-LT.
   
   

6. ¿Policlonal? → pseudolinfoma.
   
   

7. ¿Clonalidad mixta T/B? → PCMZL.
   
   

8. ¿Mutación relevante? → MYD88, STAT3, DUSP22.
   
   

✨ Conclusión — La piel como un órgano hematológico visible

Los linfomas cutáneos muestran cómo la inmunología, la biología molecular y la arquitectura histológica se funden en un único lenguaje. El patólogo no observa solo células: observa sistemas inmunes completos instalados en la piel, ya sea en forma de linfoma, proceso reactivo o pseudoneoplasia.

Dominar este bloque es saber leer en 3 planos simultáneos: la morfología, el inmunofenotipo y la biología del tumor. Quien domina los tres, domina la dermatopatología hematológica.