La piel antes de la incisión: detectar lo que el ojo desnudo no ve para operar mejor, más seguro y con menos recidivas.

I. 🥼 PRINCIPIOS GENERALES DE LA DERMATOSCOPIA PREQUIRÚRGICA

La dermatoscopia ofrece una ventaja estratégica fundamental: permite ver la extensión biológica real del tumor, no solo su borde clínico aparente.
Esto es crucial en:

• melanoma in situ / inicial
  
  

• CBC superficial / nodular
  
  

• CEC in situ / invasivo inicial
  
  

• lesiones pigmentadas atípicas
  
  

• márgenes inciertos tras imiquimod / 5-FU
  
  

• lesiones en zonas H (alto riesgo estético y funcional)
  
  

La dermatoscopia prequirúrgica reduce recidivas, acorta resecciones, orienta biopsias y mejora resultados cosméticos.

II. 🟤 MELANOMA: CUANDO LOS MÁRGENES DERMATOSCÓPICOS MANDAN

La piel es un mapa, y el melanoma deja marcadores ópticos de su verdadera frontera.

1. Señales dermatoscópicas de extensión periférica

1.1. Puntos o gránulos grises periféricos

Son melanófagos dérmicos avanzando más allá del tumor clínico.
Extensión subclínica = zona de biopsia o ampliación.

1.2. Glóbulos periféricos irregulares

Marcadores de crecimiento radial activo.

1.3. Velo azul-blanco en periferia

La lesión ha superado la unión DE en ese sector.

1.4. Red pigmentaria atípica cerca del borde

Irregularidad del espesor y distribución → crecimiento.

2. Marca quirúrgica del melanoma (técnica 2025)

1. Identificar sectores con criterios mayores.
   
   

2. Marcar alrededor de cada uno 3–5 mm adicionales.
   
   

3. Asegurarse de que ningún criterio mayor quede dentro del margen a resecar.
   
   

4. Si los criterios se encuentran cerca de un borde estético crítico (párpado, labio), realizar biopsia dirigida antes de decidir la resección.
   
   

Perla:
👉 La dermatoscopia prequirúrgica es especialmente útil en melanoma lentigo maligno, donde la extensión subclínica es la norma, no la excepción.

III. ⚫ CARCINOMA BASOCELULAR: CUANDO EL TUMOR SE OCULTA EN EL ESTROMA

El CBC es maestro en extenderse más allá del borde aparente, especialmente en las variantes superficial, pigmentada y infiltrativa.

1. Hallazgos que indican extensión subclínica

1.1. Vasos arboriformes periféricos

Si salen más allá del borde clínico → ampliar.

1.2. Hojas de arce (leaf-like areas) periféricas

Indicador de CBC superficial avanzando lateralmente.

1.3. Áreas ovoides azul-gris en bordes

Nidos basaloides dérmicos extendidos.

1.4. Shiny white lines periféricas

Fibrosis tumoral alrededor del tumor.

2. Márgenes dermatoscópicos recomendados

• CBC nodular: ampliar 2–4 mm desde el último hallazgo dermatoscópico.
  
  

• CBC superficial: analizar sector por sector; ampliar hacia donde aparezcan estructuras pigmentarias o vasculares.
  
  

• CBC infiltrativo: considerarlo lesión de cirugía controlada (Mohs o control de márgenes diferido).
  
  

Perla:
👉 Si las hojas de arce aparecen en varios sectores, el CBC superficial casi siempre es más grande de lo que parece.

IV. 🟥 CARCINOMA ESCAMOSO: VIGILAR EL HAIRPIN Y LA QUERATINA

El CEC deja huellas ópticas que indican agresividad e invasión.

1. Hallazgos que llevan a ampliar márgenes

1.1. Hairpin vessels en periferia

Angiogénesis extendida = crecimiento más allá del borde clínico.

1.2. Vasos glomerulares gruesos fuera de la placa principal

CEC in situ con avance radial.

1.3. Áreas blanco-amarillentas periféricas

Queratinización infiltrativa.

1.4. Ulceración periférica

Destrucción de epidermis → invasión.

2. Implicación quirúrgica

• En CEC in situ, si hay glomerulares periféricos → ampliar 2–3 mm.
  
  

• En CEC invasivo, cualquier hairpin distal obliga a replantear la resección.
  
  

• En queratoacantoma, la simetría es clave: si hay asimetría vascular → tratar como CEC invasivo.
  
  

V. 🟢 LESIONES TRATADAS (IMIQUIMOD / 5-FU / FOTODINAMIA)

El postratamiento puede confundir al trasplantar pigmento, dejar fibrosis o vascularización reactiva.
La dermatoscopia ayuda a identificar residuo tumoral.

1. Indicadores de tumor residual

1.1. Áreas ovoides azul-gris persistentes

Nidos basaloides → CBC residual.

1.2. Shiny white lines nuevas

Fibrosis tumoral: pensar en CBC o melanoma residuales.

1.3. Vasos arboriformes finos o gruesos persistentes

Angiogénesis del CBC.

1.4. Pigmento marrón-gris irregular

Puede ser regresión… o residuo.
El gris tiende a ser malo.

2. Indicadores de inflamación postratamiento (no tumor)

• Patrón vascular regular (no arboriforme)
  
  

• Fondo rosado homogéneo
  
  

• Escama fina
  
  

• Ausencia de áreas azul-gris
  
  

Perla:
👉 Si aparece un punto gris tras imiquimod, no asumir “regresión”: descartar tumor residual.

VI. ⭐ SELECCIÓN DE LA ZONA DE BIOPSIA: DECISIÓN KEY

La dermatoscopia identifica el epicentro biológico del tumor.
Biopsiar donde el tumor habla más fuerte.

1. Para melanoma:

• Puntos gris periféricos
  
  

• Velo azul-blanco
  
  

• Proyecciones irregulares
  
  

• Vascularización polimorfa
  
  

2. Para CBC:

• Áreas ovoides azul-gris
  
  

• Hojas de arce
  
  

• Shiny white lines
  
  

• Arboriformes gruesos
  
  

3. Para CEC:

• Hairpin
  
  

• Ulceración periférica
  
  

• Queratina densa
  
  

• Glomerulares gruesos
  
  

Perla:
👉 Biopsiar siempre el sector más atípico, no el centro.

VII. 🧭 ALGORITMO MAESTRO PREQUIRÚRGICO (2025)

1. Definir la lesión.
   
   

   • Melanocítica vs no.
     
     

2. Buscar criterios mayores en periferia.
   
   

   • Gris, SWL, glóbulos irregulares, vasos arboriformes o hairpin.
     
     

3. Si hay criterios mayores → ampliar.
   
   

   • Melanoma: 3–5 mm desde el último hallazgo.
     
     

   • CBC: 2–4 mm según subtipo.
     
     

   • CEC: valorar cirugía controlada.
     
     

4. Si duda entre residuo vs inflamación → biopsia dirigida.
   
   

5. En zonas H (párpado, labio, nariz):
   
   

   • Documentar dermatoscopia
     
     

   • Biopsiar sectores clave
     
     

   • Considerar Mohs
     
     

VIII. 🧩 PERLAS QUIRÚRGICAS BASADAS EN DERMATOSCOPIA

• Melanoma lentigo maligno: el gris manda los márgenes.
  
  

• CBC superficial: las hojas de arce señalan la verdadera frontera tumoral.
  
  

• CEC invasivo: hairpin + queratina periférica = ampliar siempre.
  
  

• Lesiones tratadas: las áreas ovoides azul-gris son resistentes a imiquimod.
  
  

• Elegir dónde biopsiar es tan importante como elegir cuánto resecar.
  
  

• Si ves SWL periféricas, la lesión aún tiene actividad: no recortes márgenes sin ellas fuera.