Angioedema – Decisiones que salvan vidas en minutos 

(Cuando el edema no es un síntoma… sino un reloj que corre hacia la vía aérea)

7.1. Idea-fuerza: no todos los angioedemas son iguales, pero todos te obligan a descartar el que mata

El angioedema es la urgencia dermatológica más "traicionera" porque:

👉 Puede ser completamente benigno y autolimitado… o puede ser la antesala del cierre completo de la vía aérea con muerte por asfixia en minutos.

El problema no es la hinchazón facial visible. El problema es la hinchazón que no ves: la de la lengua, la faringe, la laringe, la epiglotis.

En urgencias no tienes que diagnosticar el subtipo exacto de angioedema (eso vendrá después en consultas). Tu objetivo es decidir si el paciente puede respirar dentro de 5 minutos, y actuar en consecuencia.

Tu algoritmo mental debe ser siempre:

1️⃣ ¿Hay compromiso respiratorio actual o inminente? → Actuar de inmediato

2️⃣ ¿Es mediado por bradicinina o por mastocitos/histamina? → Cambia radicalmente el tratamiento

3️⃣ ¿Hay causa desencadenante identificable? → IECA, alimento, picadura, fármaco

4️⃣ ¿Ingresar, monitorizar o alta con seguridad? → Decisión crítica

El tiempo es el enemigo. Un angioedema que parece estable puede progresar de forma explosiva en minutos.

7.2. La escena clínica que NO puede pasarte por alto

El paciente entra a urgencias con:

Hinchazón brusca de labios, párpados o cara → asimétrica o simétrica, tensa, brillante, sin fóvea

Lengua grande, edematosa, brillante → "no cabe en la boca", protruye entre los dientes

Voz apagada, ronca o "gangosa" → indica edema laríngeo incipiente

Sensación de opresión en la garganta → el paciente dice que "algo le aprieta por dentro"

Dificultad para tragar saliva → signo crítico de edema orofaríngeo grave

Saliva acumulada que el paciente no puede deglutir → babeo, necesidad de escupir

Ansiedad evidente → esta vez con razón, no es "solo ansiedad"

Puede haber edema en manos, pies, genitales → menos urgente, pero indica extensión del proceso

Señal de alarma máxima:

👉 Si la voz cambia, si el paciente no puede tragar saliva normalmente, o dice explícitamente que "se ahoga", ya no estás manejando un problema dermatológico.

Estás ante una vía aérea difícil inminente.

7.3. Clínica rápida para diferenciar los dos grandes tipos

La diferenciación rápida entre angioedema mastocitario (histamínico) y por bradicinina es vital porque el tratamiento es completamente diferente.

A. Angioedema mastocitario (mediado por histamina)

Características clínicas:

✔ Inicio muy rápido → minutos a 1-2 horas tras exposición al desencadenante

✔ Suele acompañarse de urticaria → habones pruriginosos en tronco, extremidades

✔ Picor frecuente e intenso → de la piel, de las zonas edematosas

✔ Puede haber otros síntomas alérgicos: Rinorrea, lagrimeo, estornudos, broncoespasmo, síntomas digestivos (náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal)

✔ En casos graves: Anafilaxia con hipotensión, taquicardia, shock

Responde bien a:

→ Antihistamínicos IV/VO

→ Corticoides IV/VO

→ Adrenalina IM si hay anafilaxia o compromiso respiratorio

Causas frecuentes:

Alimentos (frutos secos, marisco, huevo, leche, frutas)

Picaduras de himenópteros (abejas, avispas)

Fármacos (antibióticos betalactámicos, AINEs, contrastes yodados)

Alergias ambientales

B. Angioedema por bradicinina

⚠ El más peligroso porque no responde al tratamiento estándar "alérgico"

Características clínicas:

❌ No pica → ausencia de prurito es una clave diagnóstica importante

❌ No se acompaña de urticaria → piel normal excepto en zonas edematosas

❌ NO responde a antihistamínicos ni corticoides → tratamiento inútil que hace perder tiempo

✔ Inicio más lento → horas (no minutos), pero progresión insidiosa

✔ Edema muy marcado → especialmente en cara, labios, lengua, faringe

✔ Edema "duro", tenso, no depresible

✔ Puede haber dolor abdominal intenso → por edema de mucosa intestinal (angioedema abdominal)

Causas típicas:

→ IECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) → enalapril, ramipril, lisinopril, perindopril. El desencadenante más frecuente en urgencias. Puede aparecer tras años de tratamiento estable.

→ Angioedema hereditario (déficit de C1-inhibidor) → episodios recurrentes desde infancia/adolescencia, historia familiar, desencadenado por trauma leve, estrés, procedimientos dentales, menstruación

→ Angioedema adquirido (déficit adquirido de C1-inhibidor) → asociado a linfomas, enfermedades autoinmunes

→ ARA-II (antagonistas del receptor de angiotensina) → muy raramente, mucho menos que IECA

→ Procedimientos dentales, trauma facial leve → en pacientes con déficit de C1-inhibidor

Regla nemotécnica rápida:

👉 Si hay urticaria + picor → mastocitario

👉 Si NO hay urticaria + NO pica + paciente toma IECA → bradicinina

👉 Si no responde a antihistamínicos/corticoides tras 30-60 min → replantearse como bradicinina

7.4. Señales rojas respiratorias (actuar en <90 segundos)

Si aparece CUALQUIERA de estas señales, activa código de vía aérea difícil:

Estridor → ruido inspiratorio agudo por obstrucción laríngea

Tiraje → retracción de espacios intercostales, supraesternal, supraclavicular (esfuerzo respiratorio)

Incapacidad para tragar saliva → el paciente babea, necesita escupir constantemente

Voz disfónica o "voz de patata caliente" → voz apagada, nasal, como si hablara con la boca llena

Progresión visible del edema lingual → lengua que aumenta de tamaño mientras observas

Desaturación de oxígeno → SatO2 <92-94% en aire ambiente

Ansiedad extrema con sensación de muerte inminente → el paciente siente que "se va a morir ahogado"

Taquipnea, disnea, uso de musculatura accesoria

Cianosis → signo tardío y grave

Actuación inmediata (no esperar, no dudar):

➡ Activar protocolo de vía aérea difícil del centro

➡ Avisar urgentemente a Anestesiología / UCI → intubación en angioedema es muy difícil (edema de glotis, lengua enorme)

➡ Preparar material de emergencia:

Laringoscopio, tubos endotraqueales de diferentes calibres

Material para cricotiroidotomía de emergencia (set comercial o aguja gruesa + conexión a oxígeno)

Videolaringoscopio si disponible

Mascarilla laríngea

➡ Oxigenoterapia a alto flujo → mascarilla reservorio 10-15 L/min

➡ Posición semiincorporada (fowler 45-90°) → facilita respiración, reduce edema por gravedad

➡ Monitorización continua: Saturación O2, FC, TA, FR

➡ Adrenalina IM inmediata (aunque sea bradicinina, puede ganar minutos mientras llega ayuda)

No hay tiempo para "esperar a ver". La vía aérea se puede cerrar en minutos y la intubación se vuelve imposible.

7.5. Tratamiento inmediato (lo que SÍ puedes hacer en urgencias)

A. Si sospecha de angioedema mastocitario / anafilaxia

➡ ADRENALINA IM → tratamiento de primera línea en anafilaxia con compromiso respiratorio o circulatorio

Dosis: 0,3-0,5 mg (= 0,3-0,5 ml de solución 1:1.000)

Vía: Intramuscular en cara anterolateral del muslo (vasto lateral) → absorción rápida

Repetir cada 5-15 minutos si no hay respuesta o si hay empeoramiento

NO subcutánea (absorción errática), NO intravenosa salvo shock refractario y con monitorización

➡ Antihistamínico IV o VO

Dexclorfeniramina 5 mg IV lenta o VO

Cetirizina 10 mg VO (si tolera vía oral)

Ranitidina 50 mg IV (antihistamínico H2, bloquea receptores complementarios)

➡ Corticoide IV

Metilprednisolona 60-125 mg IV o hidrocortisona 200 mg IV

No actúa de inmediato (tarda 4-6 h), pero previene reacción bifásica tardía

➡ Fluidoterapia IV agresiva si hay hipotensión o shock

Suero salino 0,9% o Ringer lactato 500-1000 ml en bolo rápido

Repetir según respuesta hemodinámica

➡ Oxigenoterapia según necesidad

Mascarilla simple, reservorio, o cánulas nasales según saturación

➡ Observación mínima 4-6 horas tras resolución de síntomas

Riesgo de reacción bifásica (reaparición de síntomas 4-12 h después) en 5-20% de casos

B. Si sospecha de angioedema por bradicinina (IECA, hereditario, adquirido)

❌ NO funcionan (no perder tiempo con ellos):

Antihistamínicos → inútiles, no hay liberación de histamina

Corticoides → inútiles, no es proceso inflamatorio mediado por eosinófilos/linfocitos

Adrenalina → puede dar minutos de margen por vasoconstricción transitoria, pero NO trata la causa

✔ Lo esencial:

Proteger la vía aérea → monitorización estrecha, preparación para intubación/cricotiroidotomía

Suspender IECA o ARA-II inmediatamente si está implicado → contraindicación absoluta de por vida

Suspender cualquier otro fármaco sospechoso

Tratamientos específicos según disponibilidad y protocolo del centro:

Icatibant (Firazyr®) → antagonista selectivo del receptor B2 de bradicinina

Dosis: 30 mg SC (jeringa precargada)

Inicio de acción: 30-60 minutos

Efecto máximo: 2-4 h

Puede repetirse cada 6 h (máximo 3 dosis/24 h)

Indicación: Angioedema hereditario (HAE) tipos I, II y III. También se usa off-label en angioedema por IECA refractario.

Concentrado de C1-inhibidor humano (Berinert®, Cinryze®)

Dosis: 20 UI/kg IV en infusión lenta

Indicación: Angioedema hereditario (HAE tipos I y II)

Muy efectivo, pero menos disponible que icatibant

Ácido tranexámico (antifibrinolítico)

Dosis: 1-1,5 g IV lento (repetible cada 6-8 h)

Mecanismo: Reduce activación de bradicinina

Útil en centros sin acceso a tratamientos específicos como medida temporal

NO es de primera línea, pero puede ser la única opción disponible

Plasma fresco congelado (PFC)

Contiene C1-inhibidor funcional

Dosis: 2-4 unidades IV

Riesgo: Puede empeorar el angioedema transitoriamente (aporta sustrato para más bradicinina)

Solo si no hay alternativas

Si edema de lengua y glotis sigue progresando a pesar de tratamiento:

➡ Intubación precoz electiva → antes de que sea imposible

➡ Cricotiroidotomía de emergencia si intubación imposible

No esperar al colapso respiratorio completo.

7.6. Qué analítica pedir (siempre lo justo, nunca lo que retrasa)

Pedir SOLO si no compromete el manejo inmediato:

Hemograma → leucocitosis, eosinofilia (en alérgico), anemia si sangrado asociado

Función renal → urea, creatinina (los IECA pueden afectar función renal)

Iones → Na, K (alteraciones por IECA, diuréticos asociados)

PCR → marcador inflamatorio inespecífico

Glucemia → descartar hipoglucemia como causa de alteración del nivel de consciencia

Triptasa sérica → si sospecha de mastocitosis sistémica (se eleva en anafilaxia, pico a 1-2 h)

Estudios específicos (NO urgentes, para estudio posterior):

C4 sérico → bajo en angioedema hereditario (tipos I y II) y adquirido

C1-inhibidor (antigénico y funcional) → diagnóstico definitivo de HAE tipo I (bajo) o tipo II (normal/alto pero no funcional)

IgE específicas si sospecha alérgica clara

Principio fundamental:

La analítica NO salva vidas en angioedema agudo. La protección de la vía aérea, SÍ.

No retrases actuaciones vitales por "completar el estudio". Primero estabiliza, después investiga.

7.7. Cuándo ingresar (regla de oro práctica)

INGRESO OBLIGATORIO SI:

✔ Angioedema por bradicinina → siempre ingresar salvo casos muy leves y completamente estables tras observación prolongada (6-12 h)

✔ Angioedema sin causa clara identificable → riesgo de progresión impredecible

✔ Progresión del edema durante observación en urgencias → a pesar de tratamiento

✔ Afectación de lengua, faringe o laringe (actual o reciente)

✔ Estridor, disnea o cualquier compromiso respiratorio

✔ Tratamiento con adrenalina → riesgo de reacción bifásica

✔ Paciente frágil (anciano, comorbilidades graves, cardiopatía, EPOC)

✔ Ausencia de soporte familiar adecuado → riesgo de descompensación sin ayuda inmediata

✔ Imposibilidad de seguimiento ambulatorio cercano

✔ Angioedema recurrente de causa no aclarada

ALTA SOLO SI (criterios estrictos):

✔ Angioedema mastocitario leve → solo labios o párpados, sin afectación lingual ni faríngea

✔ Buena respuesta inmediata y completa al tratamiento

✔ Sin síntomas respiratorios en ningún momento

✔ Observación adecuada en urgencias (mínimo 4-6 h tras resolución completa)

✔ Causa identificada y evitable (alimento, picadura, fármaco suspendido)

✔ Plan claro de medicación de rescate (adrenalina autoinyectable si alérgico grave)

✔ Instrucciones escritas de señales de alarma

✔ Posibilidad real de retorno inmediato a urgencias si empeoramiento

✔ Red de apoyo familiar presente

Principio de prudencia: Ante la duda entre alta e ingreso en angioedema → siempre ingresar. El riesgo de muerte súbita por obstrucción respiratoria no justifica un alta precipitada.

7.8. Alta en angioedema mastocitario leve (protocolo simple y seguro)

Medicación al alta:

Antihistamínico no sedante durante 7-10 días

Bilastina 20 mg/24 h, desloratadina 5 mg/24 h, cetirizina 10 mg/24 h

Corticoide oral ciclo corto si hubo inflamación importante

Prednisona 0,5 mg/kg/día durante 3-5 días (no es imprescindible en casos muy leves)

Adrenalina autoinyectable (Altellus®, Jext®, EpiPen®) si:

Anafilaxia documentada

Angioedema con compromiso respiratorio

Alergia grave conocida (alimentos, picaduras)

Enseñar técnica de uso al paciente y acompañantes

Instrucciones al paciente:

Evitar estrictamente el desencadenante identificado (alimento, fármaco, picadura)

Señales de alarma para retorno inmediato a urgencias:

Hinchazón de lengua, dificultad para tragar

Voz ronca, sensación de opresión en garganta

Dificultad para respirar, ruidos al respirar

Mareo, sensación de desmayo

Dolor abdominal intenso

Plan de acción si reaparición de síntomas:

Tomar antihistamínico adicional

Usar adrenalina autoinyectable si prescrita

Acudir inmediatamente a urgencias (no esperar)

Seguimiento:

Revisión en consulta de Alergología si episodio alérgico significativo

Estudio alergológico (prick test, IgE específicas, pruebas de provocación) para identificar desencadenante exacto

Plan de acción escrito personalizado

7.9. Errores que nunca debes cometer en angioedema

❌ Error 1: "Esperar a ver si baja un poco" en edema lingual progresivo

El edema de lengua/faringe no baja espontáneamente en minutos. Si está progresando, seguirá haciéndolo hasta cerrar la vía aérea. Actúa de inmediato, no observes pasivamente.

❌ Error 2: Dar de alta un angioedema por IECA sin suspender el fármaco

El IECA debe suspenderse de forma definitiva. Documentar como "alergia grave" en historia clínica. Informar al paciente que nunca debe volver a tomarlo. Coordinar con Atención Primaria para cambio a alternativa (ARA-II con precaución, mejor otras familias).

❌ Error 3: Pensar que si no hay urticaria no puede ser anafilaxia

10-20% de anafilaxias NO tienen urticaria. La anafilaxia es un diagnóstico clínico multisistémico, no dermatológico. Hipotensión + disnea + angioedema = anafilaxia, aunque no haya habones.

❌ Error 4: Dar solo antihistamínicos en un cuadro progresivo sin adrenalina

Si hay compromiso respiratorio, hipotensión o progresión rápida → adrenalina IM de inmediato. Los antihistamínicos tardan 30-60 min; la vía aérea se cierra en minutos.

❌ Error 5: Revisar analítica antes de asegurar la vía aérea

Primero ABC (vía aérea, respiración, circulación), después diagnóstico etiológico. No pierdas tiempo pidiendo C1-inhibidor mientras el paciente se asfixia.

❌ Error 6: Infraestimar el angioedema "solo en labios"

El edema visible externo no predice el edema interno (faringe, laringe). Un paciente con "solo labios hinchados" puede tener edema laríngeo grave no visible. Interrogar activamente sobre síntomas respiratorios.

❌ Error 7: No preguntar por IECA en un angioedema sin urticaria

Siempre interrogar sobre IECA en angioedema aislado. Es la causa más frecuente en urgencias y la más peligrosa.

💡 Regla suprema del angioedema:

"En angioedema, el diagnóstico etiológico importa menos que el calibre funcional de la vía aérea."

Primero asegura que el paciente puede respirar. Después investiga la causa.

7.10. Mini-Perlas Clínicas para guardia

💡 Urticaria + angioedema → casi siempre mastocitario. Responde bien a antihistamínicos + corticoides.

💡 Angioedema sin urticaria + IECA → bradicinina hasta que se demuestre lo contrario. No funcionan antihistamínicos.

💡 Angioedema sin urticaria, de inicio lento, edema "duro" → pensar en angioedema hereditario. Preguntar por episodios previos, historia familiar, trauma/estrés desencadenante.

💡 Si la lengua crece visiblemente, la ventana terapéutica para actuar se estrecha exponencialmente. No esperes.

💡 La primera causa de muerte en angioedema no tratado es la demora en proteger la vía aérea, no el edema en sí.

💡 El paciente con angioedema por bradicinina parece "sereno" y estable… hasta que empeora de golpe porque el edema laríngeo es silencioso.

💡 Un angioedema que no responde a antihistamínicos tras 30-60 min NO es mastocitario. Replantea el diagnóstico como bradicinina.

💡 La voz ronca es la señal que separa "vigilar" de "actuar ya". No ignores nunca un cambio en la voz.

💡 El angioedema abdominal (dolor abdominal intenso sin signos peritoneales) es una presentación clásica del angioedema hereditario. Piensa en él en dolor abdominal recurrente sin causa clara.

💡 Adrenalina autoinyectable al alta en todo paciente con anafilaxia o angioedema alérgico grave. Puede salvar su vida en un episodio futuro.