El arte de distinguir lo grave de lo urgente sin retrasar antibióticos

1.1. Punto de partida – Lo que separa un acierto de un error

En urgencias, cada minuto cuenta. Tu cerebro entra en "modo patrón": calor, dolor, rubor, tumefacción… pero la clave no es ver rojo, sino entender la lógica biológica:

Erisipela → infección dermo-epidérmica, borde neto como "pintado con rotulador", inicio explosivo, fiebre prominente desde hora 0, piel tirante, brillante, caliente. Linfangitis ascendente visible. Respuesta rápida a penicilina.

Celulitis → invasión del tejido celular subcutáneo, límites difusos que "se funden" con piel sana, dolor profundo con induración a la palpación, fiebre más tardía, evolución más tórpida. Pensar en S. aureus.

Pseudocelulitis → el gran impostor. Edema venoso, dermatitis por estasis, trombosis, gota, eritema nudoso, síndrome compartimental crónico, reacciones medicamentosas. Sin fiebre real, sin leucocitosis, sin PCR alta.

Tu primera misión no es el antibiótico: es clasificar en 10 segundos.

1.2. Señales rojas que aceleran el reloj

Si detectas cualquiera de estas, el antibiótico IV debe estar corriendo en menos de 30 minutos:

• Dolor desproporcionado al aspecto externo → fasciitis necrotizante hasta que se demuestre lo contrario

• Anestesia cutánea o hipoestesia parcheada → necrosis nerviosa, alarma absoluta

• Ampollas hemorrágicas o crepitación → gas en tejidos blandos

• Taquicardia + fiebre >38.5°C + hipotensión → sepsis en marcha, activar código sepsis

• Afectación periorbitaria, perinasal o facial → riesgo de trombosis del seno cavernoso

• Paciente frágil: diabetes mal controlada, cirrosis, IR avanzada, quimioterapia activa, corticoides crónicos → umbral de ingreso bajísimo

1.3. Cómo diferenciar erisipela vs celulitis en 20 segundos

Erisipela

✔ Bordes nítidos "como cortados con tijera"
✔ Eritema brillante, tenso, edematoso
✔ Fiebre alta (>38.5°C) desde las primeras horas
✔ Adenopatías regionales palpables
✔ Evolución fulminante (en 6-12 horas ya está florida)
✔ Respuesta dramática a penicilina

Celulitis

✔ Bordes mal definidos, eritema que "se diluye"
✔ Dolor profundo con masa indurada
✔ Fiebre más tardía o ausente inicialmente
✔ Mayor afectación sistémica progresiva
✔ Puede requerir espectro más amplio
✔ Respuesta más lenta (48-72 h para ver mejoría)

1.4. Analítica útil vs analítica inútil

Pedir SIEMPRE si hay fiebre, dolor intenso o duda diagnóstica:

• Hemograma completo (leucocitosis con desviación izquierda orienta a infección bacteriana)

• PCR (si >100-150 mg/L, pensar en infección profunda o bacteriemia)

• Procalcitonina (si >0.5 ng/mL, refuerza origen bacteriano; si >2, pensar en sepsis)

• Función renal (creatinina, filtrado glomerular para ajustar antibióticos)

• Glucemia (hiperglucemia empeora pronóstico y puede descompensar diabetes)

• Hemocultivos solo si: fiebre >38.5°C + escalofríos, inmunodepresión, bacteriemia previa, válvulas cardíacas

NO pedir de entrada (salvo contexto específico):

• Serologías (no cambian manejo agudo)

• Autoanticuerpos (solo si pensamos en vasculitis, pero no es primera línea)

• Dímero D por defecto (solo si sospecha real de TVP, no por edema aislado)

• Cultivos de piel intacta (rendimiento bajísimo, demora decisiones)

• ASLO solo si sospecha de escarlatina o síndrome post-estreptocócico

1.5. Antibióticos: el algoritmo real de urgencias

La mayoría de decisiones terapéuticas deben tomarse en menos de 3 minutos.

Escenario A – Erisipela típica, paciente estable (VO)

Primera línea:

• Amoxicilina 1000 mg / 8 h (7-10 días)

• Alternativa: penicilina V 1.000.000 UI / 6 h o cefadroxilo 500-1000 mg / 12 h

Alergia a betalactámicos:

• Clindamicina 300-450 mg / 8 h

• Levofloxacino 500 mg / 24 h (reservar para casos seleccionados)

Escenario B – Celulitis moderada con riesgo de S. aureus (VO/IV según gravedad)

Primera línea:

• Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg / 8 h

• Cloxacilina 500-1000 mg / 6 h IV (si requiere parenteral)

• Cefuroxima 500 mg / 12 h VO o 750 mg / 8 h IV

Si sospecha de MRSA (poco frecuente en España, pero pensar si: UDI, contacto hospitalario reciente, abscesos recurrentes):

• Doxiciclina 100 mg / 12 h

• Clindamicina 300-450 mg / 8 h

• TMP-SMX 160/800 mg / 12 h (cotrimoxazol doble)

Escenario C – Celulitis grave / sepsis / paciente crítico

Antibiótico IV inmediato:

• Cefazolina 2 g / 8 h IV

• Ceftriaxona 1-2 g / 24 h IV

• Cloxacilina 2 g / 4-6 h IV (si S. aureus sensible a meticilina probable)

Si riesgo de MRSA o cuadro muy agresivo:

• Linezolid 600 mg / 12 h IV/VO

• Vancomicina 15-20 mg/kg / 12 h IV (ajustada a función renal)

Si dolor hiperagudo + sospecha de fasciitis:

• Cirugía urgente + antibiótico de amplio espectro:

• Piperacilina-tazobactam 4/0.5 g / 6-8 h IV

• Clindamicina 600-900 mg / 8 h IV (antitoxina)

• ± Vancomicina si MRSA posible

1.6. Erisipela facial – El capítulo que no hay que subestimar

Aquí el riesgo cambia radicalmente por la anatomía vascular y linfática:

✔ Propagación rápida por drenaje facial hacia seno cavernoso
✔ Riesgo de trombosis séptica del seno cavernoso (mortalidad histórica 30%)
✔ Mayor tasa de bacteriemia (10-20% vs <5% en extremidades)
✔ Afectación periorbitaria = posible celulitis orbitaria → ceguera
✔ Umbral de ingreso MUCHO más bajo

Recomendación práctica:

• Si fiebre + mal estado general → ingreso casi siempre

• Antibiótico IV en >80% de los casos: cefazolina, ceftriaxona o cloxacilina

• Valorar RMN cerebral + órbitas si: proptosis, oftalmoplejía, alteración visual, cefalea intensa

• Considerar anticoagulación si trombosis confirmada (HBPM terapéutica)

1.7. Corticoides: cuándo sí, cuándo NO

SÍ (con cabeza):

• Dolor intenso que limita movilidad (efecto antiinflamatorio potente)

• Inflamación masiva en erisipela facial con edema que compromete vía aérea

• Celulitis con componente inflamatorio desproporcionado documentado

Dosis: Prednisona 0.5 mg/kg/día durante 2-3 días (no más, luego retirar)

NO (nunca):

• Sospecha de fasciitis necrotizante (empeora pronóstico)

• Stevens-Johnson / NET (contraindicación absoluta)

• Inmunosupresión severa (riesgo de infección diseminada)

• Fiebre persistente >72 h sin mejoría clara (puede enmascarar fracaso terapéutico)

• Diabetes descompensada (hiperglucemia severa)

1.8. Criterios de INGRESO (versión práctica de guardia)

Ingresar si cumple ≥1 de estos:

✔ Imposibilidad de tolerar vía oral (vómitos, disfagia, estado confusional)
✔ Dolor que no encaja con celulitis superficial (pensar fasciitis)
✔ Afectación facial, periorbitaria o del cuello
✔ Comorbilidad grave descompensada: diabetes con glucemia >300 mg/dL, IR estadio ≥3, cirrosis Child B-C, insuficiencia cardíaca descompensada
✔ Inmunosupresión: VIH <200 CD4, quimioterapia activa, corticoides >20 mg/día >2 semanas, trasplante
✔ Fiebre persistente >38.5°C + signos sistémicos (taquicardia, hipotensión, oliguria)
✔ PCR >150-200 mg/L + leucocitosis >15.000 con desviación izquierda
✔ Sospecha de absceso profundo (colección palpable, fluctuación, necesidad de drenaje)
✔ Mala respuesta a 48-72 h de antibiótico oral adecuado
✔ Situación social: imposibilidad de seguimiento ambulatorio fiable, anciano solo, adicción activa

1.9. Reevaluación a 48-72 horas – Qué hacer si no mejora

Si el paciente no mejora (fiebre persistente, extensión del eritema, dolor creciente), pensar sistemáticamente en:

Causas infecciosas:

• Absceso oculto → eco urgente, considerar drenaje

• MRSA no cubierto → añadir clindamicina, linezolid o vancomicina

• Infección polimicrobiana (diabetes, úlceras): ampliar a piperacilina-tazobactam

• Fasciitis necrotizante que pasó desapercibida → cirugía urgente

Diagnósticos alternativos:

• Trombosis venosa profunda (signo de Homans, dolor gemelar, eco-Doppler)

• Gota aguda (podagra, tofo, ácido úrico elevado, cristales en líquido articular)

• Dermatitis eccematosa (prurito intenso, vesículas, bordes mal definidos, sin fiebre)

• Celulitis eosinofílica (síndrome de Wells): eosinofilia, biopsia con "granulomas en llama")

• Erisipeloide (Erysipelothrix rhusiopathiae): manipulador de pescado/carne, lesión violácea, sin fiebre alta

Causas no infecciosas:

• Insuficiencia venosa crónica exacerbada (edema crónico, dermatitis ocre, no fiebre)

• Síndrome compartimental agudo (traumatismo, dolor a la extensión pasiva, parestesias)

• Reacción medicamentosa (inicio tras nuevo fármaco, eosinofilia)

Acciones:

• Repetir analítica (hemograma, PCR, procalcitonina)

• Eco de partes blandas si sospecha de colección

• Cambiar antibiótico según sospecha

• Considerar biopsia cutánea si diagnóstico incierto tras 5-7 días

1.10. Perlas Clínicas (con alma de guardia)

💡 El dolor fuera de proporción al aspecto no es celulitis: es una bandera roja. Pensar en fasciitis hasta descartarla.

💡 La erisipela que no "brilla" necesita reconsideración diagnóstica. La erisipela verdadera tiene eritema lustroso, tenso, caliente.

💡 Si el edema es blando y mejora al elevar la pierna, no es infección. Es insuficiencia venosa o linfedema.

💡 En la cara, la regla es simple: si dudas, ingresa. El seno cavernoso no perdona.

💡 Un paciente que a las 24 h está igual, no ha fallado el antibiótico; a las 72 h, sí. La mejoría clínica tarda 48-72 h en manifestarse.

💡 La procalcitonina >2 ng/mL en celulitis es señal de bacteriemia o sepsis. Valorar ingreso en UCI.

💡 No todas las celulitis recurrentes son infecciosas. Buscar linfedema, insuficiencia venosa, obesidad, micosis interdigital (puerta de entrada).

💡 La clindamicina cubre MRSA pero no Gram negativos. Si sospecha de flora mixta (diabetes, úlceras), asociar o cambiar a espectro más amplio.

💡 Un diabético con celulitis en pie necesita: exploración vascular completa, descartar osteomielitis (RMN si duda), considerar ingreso casi siempre.

💡 La elevación del miembro es tratamiento, no placebo. Reduce edema, mejora perfusión, acelera resolución.