AAAA = Acuut Aneurysma Abdominalis Aortae

Interessante kennis

• Door de prothese worden bloedvaten vanuit aorta naar de wervelkolom afgesloten. Dit resulteert in oedeem van de spinal cord. In het benige wervelkanaal kan deze zwelling niet weg, het spinal cord is samen met het liquor niet compromeerbaar, daardoor worden bloedvaten afgeknelt die langs het spinal cord lopen en dit doorbloeden. Dit resulteert in ischaemie van het spinal cord wat op duur kan leiden tot parese.

• De ernst/kans voor deze complicatie hangt af van waar de prothese wordt geplaatst (in het onderste deel en in het bovenste deel zitten belangrijkere takken) en over een hoe lang traject (hoe langer, hoe ernstiger/grotere kans).

• Om dit tegen te gaan, wordt een dag van te voren (door de anesthesist) een lumbale drain geplaatst om liquor af te kunnen laten lopen. Tijdens de OK zetten ze dit in werking, samen met het verhogen van de bloeddruk om de gecomprimeerde bloedvaten nog een kans te geven. Zou deze lumbaal drain niet geplaatst zijn, zou het best kunnen dat er een acute EVD of lumbale drain moet worden geplaatst in combi met een Aorta-prothese.

Aorta occlusie catheters (open chirurgie)

• De aorta occlusie catheters (kast 050) zijn uit assortiment. Om aorta van binnen uit de occluderen (soms nodig hoewel open chirurgie): pak een ballon-catheter van endo procedure

  • Zie protocol 'AAA, EVAR, endoprothese' onder 'Alles over ballonnen'

  • Daar staat bv eerste keuze voor abdominaal aneurysma van binnen balloneren: Reliant ballon (in hangkast radiologie en K 154 L 1 H, naam op kast: 'Stent Graft Balloon' van Medtronic), vullen met 60 cc luer lock spuit 10 cc contrast,20 cc heparine-Ringer of 1/2 om 1/2); er werd mij verteld dat je dan wel ook spullen nodig hebt, voor endovasculair inbrengen zoals sheath, voerdraad etc. (zie in operatieprotocol hieronder in het rood)

Dat

• feb 2018

• mei 2021 (Marvan pat., waardoor verwijde abdominale aorta en iliaca ext. + int. waarvoor broekprothese + jumpgrafts naar beide iliacae beiderzijds, de jump werd gemaakt met van de broekprothese afgeknipte poten als Y aan de poten anastomoseren)

• juli 2021/juli 2025 (aorto-bifemoraal bijpass)

Ind

• Acute aneurysma abdominalis aortae 

Netten 

• Vaten net kort

  • 2 middenklemmen,  Leriche, 4 x De Bakey pincetten kort, Metzenbaum schaar, 3 prepareerklemmen, 11 vaatklemmen (2 lepelbekpillings, 120º klemmen, soort van korte Bainbridges) 4 bulldogs, snuggervoerder, olijfcanule,, 2 Potts-de Martel scharen, 2 korte + 2 middenlange vaatnaaldvoerders etc.)

• Vaten net lang 

  • 7 vaatklemmen oa aortaklem, Weilby, 2 x Lambert-Kay, dubbel gebogen Satinsky, rechte klem, bijna rechte klem; scherpe lepel voor afschapen aneurysmawand, om geen lumbaalarterieen te missen; 2 prepareerklemmen, 4 lange vaatnaaldvoerders, 4 middenklemmen, 6 lange klemmen, 2 Bengolea klemmen, 2 superlange De Bakey pincetten, 1 lang titanium pincet)

• Vaten net haken (6 zelfspreiders, alle haken van Groot basis net, Rivardin spatel)

• Aneurysma net 

  • 8 vaatklemmen, Fogarty klem + middel (61) inlay voor vastpakken prothese, lepelbek klem klein [voor tweede poot bij bifurcatieprothese], rechte Glover klem, aorta klem, speculum, lange stevige naaldvoerders 

• Vaat-omnitract 1+2 

  • kleine buikspreiders, grote 'frietschep', 2 x kleine renal venal haken, 2 x breed met hoek

• evt los: pyelum haken (drie maten gouden venahaken, wil Prof B.)

• evt los: flexibele aortaklem - groot en klein

• evt los: 2 fogarty inlay klemmen - bestaan niet meer, kon ik nergens vinden (kleinste maat inlay, voor afklemmen benen van broekprothese, maar het kan ook met kleine lepelbek pilling klemmen)

• evt los (bij zusje zh-artsen zeker): Doppler probe

• Chloraprep  applicatie spons 26 ml oranje, kast 51 locatie rood (altijd voor desinfectie bij vaatpatienten)

• evt. los (voor Prof B.): lange Bainbridge vaatklemmen

Thema 

• er is geen Vaten TB meer

• Prothesebak ‘Aorta’, 

  • buisprotheses en bifurcatio protheses

Afd

• Laparotomietray (vierkant afdek)

• Ioban 6650 (900 x 850 mm) abdominaal en liezen (eerst ioban vanuit lateraal, dan vierkant), Dr H. N. wil eerst ioban plakken, daarna vierkant de doeken

Pos 

• Rugligging 

• Rail voor omnitract aan rechter [ in 2025 linker] kant ver boven, let op met armtafel van anesthesie (vandaar deze ingreep NIET op hybride kamer OK 7, daar kan omnitract alleen op verlengrail vanaf beneden en dat vinden de artsen niet goed) - of: draai de tafel om, met benen richting anesthesie, maar leg het hoofd op het benendeel, dan is de sterke railaansluiting wél boven, daar waar de gebruikelijke omnitract-plek is

• Rail voor omnitract aan rechter kant boven (mits de tafel is omgedraaid)

App

• Diathermie 

• Zuigerij (evt niet, liever alleen cellsaver, mits geïnfecteerde prothese)

• cellsaver 

Disp (niet pakken wat al op tray zit)

• Chloraprep  applicatie spons 26 ml oranje, kast 51 locatie rood (altijd voor desinfectie bij vaatpatienten)

• blaaskatheter met geïntegreerde temperatuurmeter (hier zit spuit met NaCl bij) instellagel + urimeter (themapak)

• Grote kommen, kleine kommen 

• Fogarty-inzet 61 mm (middel) voor op prothese zetten distaal zodra er proximaal wordt ingehecht (1 klem hiervoor op Aneurysma net)

• evt. Fogarty inzet klein (evt flexibele aorta klem) Cardiokast

• evt. Embolectomiecatheter 4 Fr (rood) 

• Deppers

• 10x20 gazen

• 20x20 gazen

• Mesje 10 en 15 (15 voor openen aneurysma)

• 20 cc spuit luer lock 

• rookafzuigdiathermie blauw

• lamphandvat 

• Zuigslang + zuigbuis (mits er geen cellsaver gebruikt wordt, bv bij geïnfecteerde prothese die eruit moet)

• Cellsaverslang van anesthesie + zuigbuis (niet bij geïnfecteerde prothese uit)

• evt Wijnen zuigbuis 

• booties (wapenen klemmetjes) 

• 500 ml Ringer + 1 cc Heparine 

• evt Medacinase/urokinase 250.000 I.E. (anti-trombose, ik weet nog niet hoe en wie het geeft)

• evt Rifadin, apotheekkast (altijd bij zusje zh-artsen, in verpakking prothese bijspuiten voor hem open te maken, dan kun je nog goed schudden), ook nog 10 cc Ringer-Heparine erbijspuiten (instrumenterende), alleen 1 Rifadin is te weinig, om prothese geheel nat te maken, het mag een klein beetje verdund

• 2 x verblijfscatheter ch 12 + 2 x 10 cc spuit + 2 Kochers op lumen (tamponeren iliaca comm. Re + li): 10cc Heparine Ringer in ballon 

• verblijfscatheter ch 24 + 20 cc spuit luer + Kocher op lumen (tamponeren prox aorta): 30 cc Heparine Ringer in ballon 

• evt. Reliant ballon (endo, in kast van röntgenlaboranten, Kast 154 lade 1 H 'Stent Graft Balloon Medtronic' en in Cordis hangkar) + 60 cc spuit (dan met 1/2 om 1/2 contrast en evt. via lies inbrengen van te voren: dus ook aanpriknaald, 12 fr sheath (lang, blauw van Cook), Terumo guide wire en Lundaquist guidewire nodig)

  • Reliant balloon 12 fr, 

  • lange blauwe Sheat 12 fr van Cook, 

  • Terumo Guide wire angled, 

  • Lunderquist guide wire

  • contrast

  • drukspuit voor contrast of 60 cc spuit

• Vicryl 4-0 of 3-0 lang (onderbinden zijtakken aorta) 

• Vicryl 2-0 MH (aorta sluiten over prothese, 'manteltje')

• Prolene 4-0 SH  voor Prof B. of Vicryl 2-0 MH voor Dr I. (doorsteken lumbaalarterien) 

• Mersilene 0 SH (doorsteken lumbaalarterien artsen van zusje zh)

• Prolene 3-0 MH (inhechten prothese proximaal, distaal inhechten prothese bij buisprothese) - let op: voor zh zusje-artsen moet deze 120 cm lang zijn

• Prolene 5-0 C1 of zusje-artsen: Prolene 4-0 SH 120 cm (inhechten prothese distaal bij broekprothese) 

• evt Vicryl 3-0 SH (doorstekingen)

• PDS loop of zusje-artsen: 2 - 3 x PDS 0 (sluiten fascie)

• Vicryl 1 CTX, niet voor zusje-artsen (hoekhechting fascie)

• Monocryl 4-0 of staplers (huid)

• Vesselloop maxi (aortaklem hiermee met middenklem vastzetten, tegen uitscheuren, evt. teugelen aa. iliacae ext.) 

• evt. disaster bag 

• evt. Surgiflo

• evt veterband (bij doortrekken broekprothese-been naar lies-incisie)

• evt nierkoeling (als afklemmen boven nieren nodig is en te lang duurt)

  • Pruitt katheters 3, 5 of 9 Fr (witte aansluiting voor vullen ballon, blauwe aansluiting voor inloop koude Ringer)

  • infuussystemen van anesthesie (aansluiten op blauwe aansluiting van Pruitt katheter)

  • zakken koude Ringer (ik weet niet of we Heparine aan toevoegen)

  • drukzakken anesthesie (overleggen of en hoeveel druk)

Operatieverloop

• Spoedkar Aneurysma pakken 

• Rail voor omnitract aan rechter kant boven (vandaar deze ingreep NIET op hybride kamer OK 7, daar kan omnitract alleen op verlengrail vanaf beneden en dat vinden de artsen niet goed) - of: draai de tafel om, met benen richting anesthesie, maar leg het hoofd op het benendeel, dan is de sterke railaansluiting wél boven, daar waar de gebruikelijke omnitract-plek is

• Opdekken superspoed: mesje 10, diathermie, gazen, aortaklem, cath. ch 24 met 30 cc ballon + 20 cc spuit + Heparine Ringer, Kocher (op lumen catheter) 

• Desinfectie buik en liezen

• 4 kant afdekken (ioban vanuit lateraal over liezen en buik, zijkanten, evt. 20x20 gaas over genitalien, onderlaken en liezen vrij laten, bovenlaken) 

• Mediane incisie (mesje 10, diathermie, schaar, pincet) 

• Darm opzij, 20x20 gazen langs opening draperen, 

• omnitract installeren, steun voor omnitract op rechter kant tafel boven (mits tijd) 

• Openen retroperitoneum (diath, de Bakey pincet, schaar) 

• Vrijleggen aorta, aa. iliacae communes, evt. aa. iliacae ext. teugelen (vesselloop) 

• Vrijprepareren vena renalis links (loopt over aorta, cave: voor klemmen aorta)

• Zijtakken aorta coaguleren of ligeren met Vicryl 4-0 of 3-0 lang)

• Aortaklem (lang, gebogen) zetten proximaal van aneurysma + vesselloop + middenklem tegen uitscheuren 

• Soms vraagt de situatie het, om aorta van binnenuit te occluderen: dat kan met een ballon, zie hier beschrijving boven 'Aorta occlusie catheters'. Liefst Reliant balloon (hangkar radiologie en Kast radiologie 154 1 H 'Stent Graft Balloon Medtronic') voor abdominaal, als t/m aortaboog moet Coda balloon (veel duurder), K 141

  • dan zijn ook toegangsspullen voor endo nodig (zie onder Disp) zoals sheath 12 Fr van Cook, Terumo guidewire, contrastspuit, contrast

• Als er distaal van de aa. renales (suprarenaal) moet worden afgeklemd: 2de grote gebogen aortaklem, dan zo gauw mogelijk proximale klem weer verwijderen om nieren weer in circulatie te laten - evt. is dan nierkoeling geïndiceerd

• Of als afklemmen boven nieren te lang duurt: nierkoeling

  • Pruitt katheters (3, 5 of 9 Fr) + infuussystemen van anesthesie + zakken koud Ringer (ik weet niet of we daar Heparine aan toevoegen) in drukzakken (vragen of en hoeveel druk)

• Aa. iliacae communes afklemmen (Bainbridge of bulldogs of lepel pillings) of tamponeren (2x cath. ch 12, ballon vullen met 10 cc heparine-ringer, lumen afklemmen met Kocher) 

• Bij bypass naar femoraal: aparte incisie over lies, tunnel maken met korentang en veterband doortrekken

• Zijtakken aorta onderbinden (Vicryl 3-0 of 4-0 lang) 

• Openen aorta longitudinaal, uitruimen aneurysma (grote scherpe lepel) 

• Aorta openhouden (middelgrote zelfspreider scherp)

• Lumbaalarterien doorsteken (Prof Ba: Prolene 4-0 SH; Dr I.: Vicryl 2-0 MH, artsen van zusje zh: Mersilene 0-SH) 

• Inhechten prothese als inlay proximaal (of rechte Aorta- of bifurcatioprothese), Prolene 3-0 MH bij aneurysma, SH bij bypass zonder aneurysma), 

  • voor artsen van zh zusje: anastomose-hechting moet 120 cm lang zijn

  • bij Prof B. prothese in verpakking met warm NaCl begieten, maar niet lang laten liggen anders lost de coating op, bij artsen van zusje zh: Rifardin in nog gesloten steriele verpakking spuiten en goed schudden om antibiotica goed te verdelen over de prothese)

• Distaal Fogarty-klem met middelgrote inlay zetten en/of bij broekprothese lepelbek pilling klemmen

• Flushen, Aortaklem van aorta halen, distaal prothese op maat knippen (dan staat er halverwege de prothese een fogarty-klem en zit er bloed in het bovenste halve deel waardoor de bovenste naad gecontrolleerd kan worden en distaal kan worden geanastomoseerd)

• Inhechten prothese distaal (broekprothese: Prolene 5-0 C1/zusjes-artsen: Prolene 4-0 SH 120 cm, buisprothese: Prolene 3-0 MH of bij geen verwijding liever SH) 

• Sluiten aorta over prothese (Vicryl 2-0  MH, 'manteltje') 

• Sluiten buik (hoekhechtingen Vicryl 1 CTX, PDS loop, of geen hoekhechtingen en 2 x loop, zusjes-artsen: geen Vicryl, alleen 2-3 x PDS 0; Monocryl 4-0 of staplers)

• Bij femoraal-bijpass met aparte incisie over lies, sluiten met Vicryl 2-0, Monocyrl 4-0