Dat

• sept 2013

Ind

• Blaastumor bij een vrouw waarvoor ook uterusextirpatie nodig ivm grootte en plek

• Doel: Cystectomie + hysterectomie + adnexextirpatie en bloc, lymfeklierextirpatie, urinedeviatie vlgs Bricker = uretero-ileo-cutaneostomie (niet orthotoop, incontinent stoma)

• Een andere keer hoefde de uterus er niet uit, alleen blaas, maar omdat er wél ingroei was in vaginatop, moest de urethra worden geëxideerd (vandaar die keer positionering in skischoenen)

Pos

• rugligging, evt. beenbladen gespreid/geknikt

• evt. Skischoenen (situatieafh.: urethra-extirpatie)

Afd

• Uni I + utility over genitalien na inbrengen blaascatheter

Netten

• Urologisch net

• Chirurgisch buik net

• Chirurgisch haken net

• Bookwalther spreider A + B

• evt. Vaginaal net (situatieafh.: urethra-extirpatie)

• evt. ipv. Chirurg. buik net : Wertheim net (situatieafh.)

Thema

• specialismebak uro

App

• zuigerij

• Diathermie mono (36) + bi (25),

• evt. Ligasure (situatieafh.)

Disp

• Deppers,

• 10x20,

• 20x20,

• peanuts

• mejse 10, 20

• diathermiemes kort en lang,

• kommen groot en klein,

• lamphandvat

• zuigslang + zuigbuis,

• vesselloop geel,

• spoelspuit,

• gynaecologisch tampon

• evt. Ligasure open sealer divider dolfin tip (situatieafh.)

• 2 x Single Loop ureteral stent open renal tip drainage version length 90 cm, Ch 7 (firma coloplast) als ureterstent

• evt. ipv voerdraad die bij Single Loop ureteral stent hoort: voerdraad Sensor Straight tip (incidenteel)

• catheterset + catheter ch 16

• 2 x Siliconedrain ch 21 + galblaaszakjes

• evt. gele en witte clips

• disp. cliptang medium

• stapler TLC 55

• stapler TA 60

• Vicryl 2-0 lang

• Vicryl 0 lang

• Vicryl 3-0 lang

• Vicryl 2-0 SH

• Vicryl 3-0 SH

• Vicryl 4-0 rapide

• Vicryl 0 UR

• PDS 4-0

• PDS loop

• Monocryl 4-0 FS2

• Stomazak + kaasplak komen mee van de afdeling (deze kunnen op elkaar geklikt, nodig ivm uithangende catheters)

Operatieverloop

Verwijderen preparaat (blaas, uterus)

• Desinfectie buik (chloorhex roze), genitalien joderen (Betadine of chloorhex in water),

• 4-kant afdekken, doek over benen zo plakken dat er nog bij de urethra kan worden gekomen

• verblijfscatheter ch 16 inbrengen, utility-laken over os pubis plakken

• bij een vrouw waarbij er een uterusextirpatie geplant is: depperklem + depper met Betadine in vagina inbrengen en daar laten zitten tot de uterus verwijderd is en de vaginatop weer is gesloten

• buik openen (mesje 10, Adson pincet, monopolair, Kochers)

• spreider plaatsen

• identificeren ureteren en teugelen (vesselloop geel)

• hysterectomie (Ligasure, Vicryl 0 lang, bipolair) door gebruik van Ligasure zijn er geen hysterectomieklemmen nodig

• bij een andere keer (uterus kon blijven zitten, maar vaginatop moest worden vrijgeprepareerd, want blaas moest samen met urethra worden geëxideerd, dit is bij ingroei in vaginatop) bloedvaten rondom vaginatop doorsteken (Vicryl 3-0 SH)

• hysterectomie niet helemaal afsluiten, omdat de uterus en bloc met de blaas eruit moet worden gehaald

• blaas vrijprepareren (bipolair, Ligasure, prepareerklem, schaar, pincet, allis-klemmen)

• ureteren verder vrijprepareren (bipolair, peanuts, schaar)

• ureteren doornemen (aan weerskanten gele clips, schaar)

• distaal snijvlakken naar vriescoupe

• blaas verder uitprepareren

• urethra doornemen (prepareer, 2 x Vicryl 3-0 SH dubbel aan weerskanten eromheen om te kunnen mobiliseren, hiertussen doornemen met monopolair)

• bij een andere situatie (uterus kon blijven, blaas moest samen met urethra eruit): vanuit de benen de urethra vrijprepareren (monopolair, schaar, pincet), tegelijkertijd vanuit de buik naar dit snijvlak toewerken

• aan beide kanten doorsteken (Vicryl 2-0 SH)

• mobilisatie-touwtjes weer verwijderen

• uterus volledig vrijprepareren en preparaat en bloc verwijderen

• vaginatop sluiten (Vicryl 0 UR, 90 cm, dus extra lang)

• bij andere situatie (uterus kon blijven zitten, maar urethra-extirpatie): gat waar urethra zat sluiten (Vicryl 0 UR, 90 cm lang)

Lymfeklierdissectie

• Lymfklierdissectie rechts en links (gouden Cushing haken, pincet, schaar, bipolair)

• Alle klieren rechts in pot (droog), alle klieren links in andere pot (droog)

Ileum voor Bricker voorbereiden

• iliumlis bepalen voor Bricker, hierbij bloedvaten van mesenterium behouden, OK-lamp door laten schijnen

• markeringshechtingen zetten (Vicryl 3-0)

• in mesenterium markeringen zetten (monopolair)

• serosa openen aan een kant, dan aan de andere (pincet, schaar)

• doorsteken naar andere kant (monopolair)

• stuk van mesenterium aan beide kanten van de lis doornemen voor genoeg lengte (Ligasure)

• darm 2 x doornemen (Mayo schaar)

• de zo verkregen buis doorspuiten (spoelspuit, warm NaCl, kommetje)

• continuiteitsherstel van darm voor faeces: open lissen aan elkaar leggen, TLC 55 in lumen steken en lissen aan elkaar stapeln, boveneinden sluiten met TA 60, overhechten (Vicryl 3-0)

• lis voor Bricker aan een kant dichthechten (Vicryl 3-0 SH)

Anastomoses (uretero-ileo-cutaneostomie)

• ureteren verder naar proximaal vrijprepareren voor mobilisatie

• ureteren spatuleren (Potts-schaar)

• inbrengen Nutrisafe voedingssonde (of nieuw alternatief, zie bij disp.) als uretercatheter, voor de rechter catheter uiteinde recht afknippen, voor de linker kant schuin afknippen

• sondes vastzetten aan ureteren (Vicryl 4-0 rapide)

• via open einde van Bricker lange klem opvoeren in de lis, over de klem twee gaten voor ureteren maken (monopolair)

• ureteren oppakken met dezelfde lange klem in in de lis trekken, uretercatheters/sondes doortrekken tot uit de lisopening

• ureteren anastomoseren in lis (PDS 4-0, 2de naald afknippen)

• open darmlisuiteinde als stoma aan rechter kant hechten

• huid vastpakken (Allis-klemmen), stoma uitsnijden (mesje 10, monopolair)

• darmlis doortrekken, vasthechten aan fascie (Vicryl 2-0 SH)

• vasthechten aan huid (Vicryl 3-0 SH)

• inbrengen siliconedrains ch 21, vastzetten (lange klem, mesje 10, Vicryl 2-0 SH, galblaaszakken)

• buik sluiten (hoekhechting: Vicryl 0 UR, fascie: PDS loop, huid: monocryl 4-0 FS2)

• pleister

• kaasplak opplakken, uretercatheters/sondes door gat trekken, stomazak op kaasplak bevestigen, uretercatheters hangen in de stomazak

• inbrengen gynaecologisch tampon + Betadine (anatomisch pincet)