PTE = Pulmonale thrombo-endarteriëctomie

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4680740/

Dat

• sept 2022

• aug 2023

Ind

• Chronische hypertensie in pulmonaalarteriën als gevolg van thrombi aldaar, deze moeten samen met de intima uitgepeld worden

Pos

• Lange groene gelmat (CTC pos kar)

• Koelmat perfusie erboven (en boven laken)

Disp

• Handschoenen

• Biogel 7,5 (Dr Wi)

• Biogel 8 (Dr M.)

• Handen nat met spuit

• 10 x20 

• beenwas

• tekenpen (markeren bakjes rechts en links)

• witte ligaclips

• 3 x Mersilene 0 (voor ca. 6 weghechtingen pericard)

• Mersilene 1 touwtjes

• Mersilene 1 met naald (huidhechting aorta canule)

• Beursnaad aorta: Ethibond 2-0 V5 FH, Ethibond 2-0 V5 BH

• Rechter atrium: voor V. cava sup: Prolene 3-0 SH, BH, voor V. cava inf: Prolene 3-0 SH,  FH

• 2 x veterband voor V. cava sup en inf

• Left vent: Prolene 4-0 SH FH/BH

• Root: Prolene 4-0 RB

• 2 x Prolene 5-0 altijd RB 1 (niet RB 2), 4 x Prolene 6-0 RB 2 (op fijne blauwe naaldvoerder van Micro klep net of iets groffere blauwe naaldvoerder van PTE net), 3 weghechtingen a. pulmonalis, re + li (1 x 5-0 FH, 2 x 6-0 FH; dubbel gearmeerd, onbekleed klemmetjes; met gouden pincet uit Cardio 1

• 4 x Prolene 5-0 RB 1 (sluiten a. pulmonalis, re + li)

• evt. Prolene 4-0 RB (sluiten rechter atrium, aan het einde gingen Dr M. en Wi. dit even openen om te controleren op wat?...)

• Prolene 4-0 SH (overhechting na decanuleren)

• Fogarty inlay groot (Dr W), Fogarty inlay middel (Dr M)

• sluithechtingen gebruikelijke

• 2 x staal

Netten (bovenop gebruikelijke)

• groene doekjes (2 x onder spreider, 1 voor uitstallen thrombi-intima re en li voor foto

• PTE net (lange pincetten, 3 dissectoren 'spateltjes' begin met de fijnste, dan enkelzijdig middel, voor assistent lange dubbelzijdige, de haken werden niet gebruikt; Potts de Martel scharen niet gebruikt maar Nelson-Metzenbaum uit Cardio 1, metalen zuiger op cellsafer slang)

• Micro klep net (fijne blauwe naaldvoerder voor Prolene 5-0 en 6-0)

• zichtzending pincetten voor PTE (K 33, L 10)

App

• Diathermie 1/40, later 1/20

Zagen

• van beneden naar boven (voor Dr M.)

• van boven naar beneden (voor Dr Wi.)

Operatieverloop

• beenwas op onuitgevouwen 10x20 gaas

• in princiepe alle gazen onuitgevouwen aangeven

• bij openen distaal: witte ligaclips

Zagen

• Dr M van beneden naar boven; Dr Wi van boven naar beneden

• Pericard ophangen (6 x mersilene 0 )

Beursnaden en canuleren 

• Arterieel: 1 x ethibond 2-0 V7; 1 x Forehand 

• Arterieel: 1 x ethibond 2-0 V7; 1 x BH 

• Rechter atrium V. cava sup: 1 x prolene 3-0 SH; 1 x Backhand 

• Rechter atrium V. cava inf.: 1 x prolene 3-0 SH; 1 x FH

• Omsingelen V. cavae met 2 x veterband met Semb

• Slangen uitleggen

• Y-stuk op slang voor v. cava sup of inf

• Voor cannuleren aorta, lange klem op adventitia, dan steken met mesje 11

• Omsingelen Mersilene 1 op Harrington prepareerklem

• canule aorta met Mersilene 1 huidhechting +  slang met doekenklem vastzetten

• Voor cannuleren rechter hartoor naar V. cava sup: Lepelbek pilling, Metzenbaum schaar + De Bakey pincet, spreiden met lange klem, omsingelen Mersilene 1 op Harrington prepareerklem - kleinere canule

• Hetzelfde voor V. cava inf. - grotere canule

• Veterbanden + snuggers voor V. cavae (Semb of prepareerklem)

• y-connector

• Root: 1 x prolene 4-0 V5; 1 x Forehand  en daarna LeftVent

• Aortaklem (Fogarty middel bij Dr M, Fogarty groot bij Dr W)

• aan de pomp

• Beursnaad left vent (Prolene 4-0 SH, FH/BH)

• Inbrengen Left vent met mesje 11, lange klem, Mersilene touwtje en evt vastzetten met doekenklem

• 2 x sump zuigers ch 12 (gaan in de aa. pulmonales), mesje 11, lange klem

Uitpellen intima

• al voordat de patiënt tot 20ºC gekoeld is en er cardiac arrest kan worden uitgevoerd, beginnen met openen a. pulmonalis (in dit geval begin links)

• Smalste metalen zuiger op cellsaverslang

• Voor assistent dubbelzijdige dissector lang (soort Freer) en evt. lange De Bakey pincet (PTE net)

• In principe beginnen om links alvast 'voor te prepareren' tot zicht op a. pulmonalis links; dan rechts hetzelfde, inmiddels genoeg gekoeld om met rechts de arteriotomie in a. pulmonalis rechts te kunnen maken. Ze proberen zoveel mogelijk door te gaan zonder total arrest (die mag max 20 min per keer en max 4 x totaal) Als er echt teveel zichtbelemmering is door backbleading vanuit aa. bronchiales, dan begin total arrest. 

• Of wél arteriotomie links eerst, maar daar alleen tevoorschijn halen Swan Ganz cathetertip (Mersilene touwtje omheen en wegzetten met klemmetje). 

• Eerste kant rechts: a. pulmonalis rechts openen met mesje 15 op lang mesheft, halflange De Bakey pincetten (de langste van cardio 1)

• trekhechtingen (1 x Prolene 5-0 RB 1, 2 x Prolene 6-0 RB 2, allen dubbel gearmeerd, onbeklede klemmetjes), eerst alleen de 5-0, de twee 6-0 komen iets later

• Beginnen met smalste dissector, dan middel dissector enkelzijdig

• Tussendoor ook altijd weer even Nelson Metzenbaum schaar (de Potts de Martel scharen niet gebruikt)

• Dan steeds twee  lange De Bakey pincetten (PTE net) en zuiger heen- en weerpakken

• Andere kant hetzelfde

• Thrombi-intima voor rechts en links in twee bakjes bewaren, aan het einde op groen doek uitspreiden voor foto

• Sluiten beide aa. pulmonales (2 x Prolene 5-0 RB 1 per kant)

• Evt rechter atrium openen (check ASD?), sluiten met Prolene 4-0 RB

• Opwarmen (duurt ca. 30 min)

Decanuleren en hemostase zoals gebruikelijk

• Drains 

• 2 x ch. 30  

Sluiten

• 1 x Vicryl 2-0 SH 

• 2 x staal 

• 2 x Vicryl CTX 

• 1 x Monocryl