FESS = Functional Endoscopic Sinus Surgery

Dat

• ca 2012?

Ind

• recidiverende sinusitis,

• poliepen,

• aanhoudende hoofdpijn

Netten

• Xomed Fess net

• Shaver Medtronic KNO

• infiltratieset

• los: ev. optiek 45˚ (voor evt. sinus frontalis, bocht naar boven)

• Stealth navigatie

• evt. Bipolaire endopennen (in verschillende graden en richtingen)

Afd

• Endo Neustray

• 1) tulband om hoofd, oren vrijlaten, vastplakken op voorhoofd, worst draaien op kruin en vastplakken

• 2) splitlaken uitleggen, zijflappen uitvouwen en vastplakken op tafel, niet op hoofd, moet bewegelijk blijven (oren vrijlaten)

Pos

• rugligging, silicone ring onder hoofd

• rechtshandige arts aan rechter kant, instr. tegenover

• Plank van Stealth onder hoofd patient, op plank gelmatje, plank is verbonden aan Stealth

App

• voorhoofdlampen (infiltratie)

• 2 monitoren (bvb nr 2 + 3), camera, licht: 30 procent

• 2 x zuigapp. (op hand + zuigbuis, op shaver),

• diathermie (ev.),

• Shaver/Clear Vision (shaver irrigatie altijd op pomp 2 = onderste pomp zetten)

• Stealth navigatie apparaat

Thema

• Neus themabak,

• Shaver mand

Disp

• Alleen pakken wat niet op tray ligt, dit is een totale lijst van alles wat wél of evt. nodig is!

• infiltratie: cocaïne poeder (neemt arts mee) + epinefrine 1mg/1ml + onsteriele wattestaven (met watten iets dikker maken)

• 10x10 gazen,

• ev. diathermiemesje,

• 2x klittenband,

• 2x zuigslang, (op losse zuig en op shaver

• tubing set (clear vision),

• camera hoes,

• Anti condens

• grote kommen,

• 2 x kleine kommen,

• 2 cm tampongaas

• Adrenaline 1 mg/10 ml (anesthesie)

• 10 cc spuit luer lock + opzuignaald

• Merocel nasal dressing + Terracortril zalf,

• evt. Monopolaire uitzuigcoagulatie (themabak)

• uit shaver mand:

• of losse tubing set + losse blade naar wens,

• of tubing set + rechte blade

• NaCl,

• 2 x 500 ml NaCl (shaver/clear vision)

• 20 cc spuit

• Patient tracker voor navigatie

• Instrument tracker voor navigatie

pre-op infiltratie

• wattenstaafjes onsteriel + extra watten

• kommetje

• cocaïne-poeder (brengt arts mee)

• epinefrine 1mg/1ml

• injectiespuit 2 ml + opzuignaald

• neusinfiltratieset

• klein tafeltje + cellstofmat

• hoofdlamp + lichtkast

Operatieverloop

• geen desinfectie

• afdekken (bovenlip vrij laten, oren afdekken)

• aansluiten diathermie (op 20/20)

• aansluiten 2 x zuigslang (losse zuigbuis, shaver)

• aansluiten camera

• aansluiten lichtsnoer, licht op 30%

• aansluiten clear vision tubing set

• aansluiten shaver + tubing set

• pedalen plaatsen (shaver + voor operateur, clear vision voor assistent)

• patient tracker tussen wenkbrouwen plakken

• instrument tracker eerst op probe voor callibreren, daarna op rechter zuigbuis

klaarleggen

• sikkelmes,

• freer,

• Blakesley pakkend vooruit (3 maten),

• Blakesley pakkend omhoog (2 maten)

• Blakesley knippend vooruit (2maten)

• Blakesley knippend omhoog (2 maten)

• retrograde stans = 'backbiter' (2 maten en in te stellen op rechts of linksom)

• Hayek

• Giraf pakkend voor-achterwaarts en pakkend zijwaarts

• Giraf knippend voor-achterwaarts en knippend zijwaarts

• zuigbuizen recht (3 maten)

• eijkenzuigen voor dieper/hoger in de neus (versch. lengtes, lengte wordt bepaald vanaf knik tot tip)

• buizen regelmatig doorspuiten met 20 cc- spuit en mits op zuigslang: even zout opzuigen

• vaak biopten, aannemen met naaldje

• tussendoor alles weefsel in kom met zout (als het drijft is het orbitavet = complicatie, arts waarschuwen)

• evt. ook boren (booropzets voor shaverhandstuk in shaver mand)

• bij bloeding of monopolaire diathermie (monopolaire uitzuigcatheter) of tampongaas 2 cm ca 20 cm lang gedrenkt in Adrenaline 1 mg/10 ml met pakkende Blakesley tegen bloeding aandrukken of bipolaire diathermie (versch. opties: Calvian bipolair tang, Bipolaire tang KNO, Bipolaire Endopen)

Infundibulotomie, oftewel uncinectomie

• identificeren van de landmarks: concha inferior en concha media

• concha media naar mediaal duwen (stompe kant van Freer, geen mucosaletsel veroorzaken)

• bij septumdeviatie naar deze kant (dan kan de concha media niet naar mediaal worden geduwd), eerst de deviatie

opheffen via SSC

• evt. conchareductie van de concha media (shaver of Blakesley, evt. concha kwetstang uit Basis neus net)

• na wegduwen van concha media identificeren landmarks: processus uncinatus, hiatus semilunaris, bulla ethmoidale, ‘ground lamella’

• incideren processus uncinatus (sikkelmesje of scherpe kant van Freer), bot afbreken om doorgang te verruimen (pakkende Blakesley, knippende Blakesley, evt. backbiter oftewel antrumstans) = uncinectomie

• nu is er toegang tot het ostiomeatale complex (openingen van de afvoergangen van sinus maxillaris, sinus frontalis, voorste ethmoïd bij elkaar), nu is ostium van sinus maxillaris zichtbaar

• evt. verruimen ostium van sinus maxillaris (knippende Blakesley, backbiter)

• naar voren toe is dit ongevaarlijk, naar achter toe cave: a. en n. sphenopalatina

• evt. uitzuigen sinus maxillaris (Eijcken zuigbuis)

• evt. ethmoïdectomie nodig voor verdere verruiming

Anterieure/posterieure ethmoïdectomie

• hierbij wordt het voorste ethmoïd uitgeruimd tot op de ground lamella (horizontale aanhechting van concha media)

• landmarks: ground lamella, agger nasi cel, bulla ethmoidalis

• bulla ethmoidalis openen (gebogen curette) en geheel weghappen (shaver, knippende Blakesley), die steekt namelijk ook uit in de hiatus semilunaris

• evt. nog meer cellen van het ethmoïd verwijderen (anatomische verschillen, tussen 3 – 15 cellen)

• evt. achterste ethmoïd openen, dus het bot van de ground lamella en cellen erachter verwijderen (1 – 5 cellen) (knippende blakesley, shaver), hierdoor betere drainage van de sinus sphenoidalis

• ostium van sinus sphenoidalis identificeren (mediaal posterieur van de laatste posterieure ethmoïd cel)

• voor identificatie van achterwand laatste cel achterste ethmoïd, voorwand sinus sphenoidalis: CT scan, evt navigatie

• dak van ethmoïd = schedelbasis opschonen (curettes)

• evt. ostium van sinus sphenoidalis vergroten (gebogen curette, eijken zuigbuis, ‘giraffe’ Stammberger rondkopstans)

• cave: a. carotis int. en n. opticus liggen in sinus sphenoidalis in een dun botomhulsel

• evt. is ook een exploratie van de sinus frontalis geïndiceerd (altijd pas aan het einde van de procedure i.v.m. bloedingen aldaar waardoor zicht naar posterieur wordt ontnomen), zie protocol 'Draf I t/m III

verbinden

• Nasal pakking Merocel 4,5 cm + terracortril zalf, snorretje (opgerold gaas onder neus vastplakken)