http://emedicine.medscape.com/article/1965556-technique#c3

TTOCR = Trans thoracale oesophagus cardia resectie met thoracale naad en andere manier: met cervicale naad

Dat

• sept + dec 2017 + apr 2018 + okt 2018 (alleen buikdeel) + nov 2018 (alleen thoraxdeel) + okt 2019 (abdominaaldeel + begin tot kort voor resectie oesophagus thoracaal deel)

Ind

• Oesophaguscardiacarcinoom

Pos

• positioneringskar voor TTOCR (buikkussens, halve korrel met mooie gellaag, hoefijzerhoofdsteun, 2 x verlengrails, thoraxklok voor drain)

• buikdeel: French - benenbladen uit elkaar + tricot zwachtels + halve korrelmatras

• thoraxdeel: buikligging + buikkussens + hoefijzerhoofdsteun + verlengrails voor armsteunen anesthesie

• Instr. staat aan rechter kant bij beide delen

• Operat. staat bij abdominaal deel tussen benen en bij thoracaal deel aan linker kant

• monitoren zowel voor scopiebeeld als ook anesthesie

App

• Diathermie (mono 25/25 fulg/blend voor scopisch, mono 36/36 fulg/blend voor open)

• Ligasure

• scopieapparatuur (abdominaal:15 mmHg, high flow; thoracaal: 6 mmHg, high flow)

• zuigerij

• NaCl 500 ml in anesthesie drukzak

• PinPoint toren

Thema

• scopische TTOCR

Netten

• Chir. buiknet

• Hakennet

• Laparosc. tangen net chir.

• Endo eye 30º

• Laparosc. naaldvoerder net

• evt. Kinder laparoscopisch naaldvoerder net (artsafh.)

• Laparosc. omnitract

• stand by: oesophagusnet (bij converteren)

• los: kralen

• los: Kinder thorax spreider

• los: evt. Kelly tang

• Pin Point camera voor scopisch

Afd

• Groot laparosc. tray (bij met thoracale naad, abdominaal deel)

• Uni I (bij thoracale naad, thoracaal deel)

• Uni I + 2 x utility (bij met cervicale naad)

• 3 x klittenband (voor snoeren op kleine tafel deponeren om steriel te houden tussen buik- en thoraxdeel, tafel wordt afgedekt door het Uni I afdek hierop te openen, afdek bewaren voor thoracaal deel)

Disp abdominaal

• 1 x 12 mm trocart

• 1 x visiport trocart uit Alexis

• 1 x 5 mm trocart

• jejunostomiekatheter

• paarse Nutrisafe spuit (testen jejunostomiekatheterdoorgankelijkheid)

• tegaderm

• man: suprapubisch katheter + 5 cc spuitje van anesthesie + water voor injectie + urimeter

• vrouw: verblijfskatheter

• zuig/spoel (tray)

• 500 ml zak NaCl + drukzak anesthesie

• insufflatieslang (tray)

• schaaropzet (gaat tegenwoordig op gewoon handvat wat ook voor klemmen gebruikt wordt)

• Ligasure blunt tip

• Automatische Echolonstapler 60

• 1 x vulling groen voor echolon 60

• 2 (of meer) x vulling blauw voor echolon 60

• tekenpen (voor meetlat tekenen op instrumententafel: 12 cm, 15 cm)

• 3 x Novocyn 3-0 HR 22, 2 x 12 cm kort knippen (overhechting staplernaden; 1 x jejunostomiekatheter met tabaczaknaad van binnen vasthechten)

• 1 x Monocyn 4-0 (huid)

• Monoplus 2-0 HR 26 (fascie van verlengde incisie voor jejunostomiekatheter, 1 naald af)

• Novocyn 0 FR 36 (fascie van verlengde incisie voor jejunostomiekatheter, hoekhechtingen 2x met klemmetje en 2de trocartopening 12 mm, 1 draad is voor alles genoeg)

• Ethibond 2-0, 1 naald af (vastzetten voedingssonde op huid)

• evt. Ethibond liefst 0, of alt. 2-0 EN 320 (sluiten hiatus diaphragma)

Disp thoracaal

• 1 x 12 mm trocart (dus in totaal 2 x 12 mm trocarts, want je houdt die van het abdominale deel), (bij cervicale naad maar 1 x 12 mm trocart nodig!)

• Alexis system (incl. visiport trocart, die heb je eigenlijk al van abdominaal, maar ze willen dat die schoon is), kast 66

• nieuwe Elvis anti fog

• lamphandvatten

• 10x10

• 20x20

• Endo cliptang 10 mm (doornemen ductus thoracicus, let op: deze moet vooraf geladen worden door 1 x afvuren voor aangeven!!!)

• CDH 29 of 25, Dr vBH zegt dat 29 de gebruikelijkste is (niet bij met cervicale naad)

• Endostitch instrument (niet bij met cervicale naad)

• 1 x vulling wit voor echolon 60 (doornemen arcus v. azygos)

• 2 x blauwe vulling (doornemen oesophagus bij cardia en top buismaag afstapelen)

• Silicone drain ch 27 + thoraxpot

• camerahoes (afdekken pin point camera)

• Monoplus 3-0 HR 26 (overhechten stapellijn cardiaal deel buismaag waar oesophagus is weggehaald dmv echolon blauw: doormidden knippen)

• PDS 3-0 SH Plus (kast 67, voor Dr G., deze hechting in plaats van Monoplus 3-0)

• 3 x Novocyn 3-0 HR 22 (overhechten anastomose, 2x 12 cm, 1x 14 of 15 cm)

• Novocyn 2-0 HR 26 (vastzetten thoraxdrain)

• Endostitch hechting (kopje cdh inhechten, 17 cm, meetlat op Endostitch)

• 2 x Novocyn 2 loop (sluiten ribben)

• 1 x Novocyn 1 HR 48 (sluiten spier)

• 1 x Novocun 0 HR 36 (sluiten trocartincisie 12 mm)

• Novocyn 2-0 HR 26 (sluiten subcutis)

• Monocyn 4-0 (sluiten huid)

• tegaderm (afplakken jejunostomiekatheter + meegeleverde plakkers)

Disp bij cervicale naad

• zie disp. abdominaal + thoracaal, maar: één trocart 12 mm minder, geen endo-stitch, geen CDH 25 en hechtingen zijn anders

• veterband

• ventielslang

• Novosyn 1 HR 48 (vastzetten veterband op oesophagus in cervicale naad)

• Monoplus 3-0 (buismaag overhechten)

• novosyn 2-0 (buismaag vasthechten op camerahoes)

• camerahoes (buismaag in deponeren om door buik en thorax te trekken)

• Monoplus 3-0 (side to end anastomose buismaag aan distale oesophagus)

• Monosyn 3 of 4-0 (sluiten hals incisie)

• Novosyn 3-0 HR 22 (tabaczaknaad jejunumsonde)

• Monoplus 2-0 + Novosyn 0 FR 36 (sluiten fascie buiki cisie)

• Monosyn 4-0 (huid sluiten buik)

LDA's

• Jejunostomiekatheter

• Man: suprapubisch katheter

• Vrouw: blaaskatheter (à demeure)

• thoraxdrain: siliconedrain 27 ch

• maagsonde

Operatieverloop

• Let op: volgorde bij thoracale naad: eerst abdominaal, dan thoracaal

• bij cervicale naad: eerst thoracaal, dan abdominaal

Abdominaal deel (bij thoracale naad, zie onderaan bij cervicale naad)

• Bij vrouw: preop verblijfskatheter (bij man perop suprapubisch katheter)

• Afdekken met groot laparoscopietray:

• Zijlakens

• Laken met integrale french position beenafdek

• Volgorde uitleggen snoeren

• Weet ik nog niet echt, maar in elk geval Endo Eye als laatste

• Introductie visiport trocart bij navel (mesje 10, Adson pincet of De Bakey, artsafh., 2 x Kochers, kleine Langenbeck haken, Metzenbaum schaar)

• Aansluiten CO2, 15 mm Hg, high flow

• Introductie overige trocarts: 1 x 12 mm disposable, 1 x 5 mm disposable, 1 x 5 mm reusable, + steekgat maken met 5 mm reusable voor laparoscopische omnitract (wordt zonder trocarthuls gebruikt)

• Evt. nu al (bij man) inbrengen suprapubisch katheter (met meegeleverd mesje incisie, katheter + stopje in insteeknaald, deze wordt gesplitst om te verwijderen zodra katheter goed ligt, controle laparoscopisch, 5 cc water voor injectie met 5 cc spuitje, stopje eruit en katheterzak urimeter aanhangen, niet vasthechten)

• Instrumenten: 2 x kort gefenestreerde paktang, 1 x lang gefenestreerde paktang (om buismaag naar distaal te maneuvreren), schaar (gaat tegenwoordig op gewoon handvat), prepareerklem, diath. haakje, disp. 10 mm cliptang (eigenlijk voor thoracaal deel, maar alvast op tafel voor evt. bloedingen)

• Openen omentum minus (waarvan lig. hepatico-duodenale en hepatico-gastrico apart zijn benoemd)

• Opzoeken truncus coeliacus (a. hepatica communis, a. gastrica sinistra, a. lienalis)

• Liesklierdissectie rondom a. hep. com, a. lienalis, lig. hep. duod.

• Klieren droog bewaren (apart TTOCR wegbrengformulier met speciale nummering van alle klieren en structuren, zodra alles uit is, alvast order maken, hier ook spec. vraagstelling etc. invullen, dit staat op het wegbrengformulier)

• Doornemen a. gastrica sinistra met ligasure (vaatvoorziening kleine curvature maag, craniaal deel; aftak naar oesophageale tak).

• Doornemen v. coronaria = v. gastrica sinistra met ligasure (vaatvoorziening kleine curvature maag, craniaal deel, mondt in v. portae, in v. coronaria komt een oesophageale tak uit)

• Omentum minus verder skeletteren

• Hilus met crus van diaphragma re + li opzoeken.

• Bij abuiselijk diafragma openen: anesthesie waarschuwen (beademingsdrukken lopen dan op door CO2 in thorax)

• A. gastro-epiploica sinistra langs grote curvature doornemen

• Vasa brevia doornemen

• Mobiliseren fundus (maagdelen van craniaal naar caudaal: cardia, fundus, corpus, antrum, pylorus)

• Buismaag afstapelen vanaf pylorus richting cardia

• Eerste stapellijn over kleine curvature, Echolon 60 groene vulling

• Volgende 2 stapellijnen 2 x blauwe vullingen

• Kruispunten van stapellijnen overhechten (2 x Novocyn 3-0 HR 22, 12 cm lang, 1 cm onder naald rechter naaldvoerder opzetten, naald in dezelfde richting alsof je een gewone naaldvoerder op een naald zou zetten)

• Op instr. tafel een lijn tekenen met afstand 12 cm en 15 cm, is handig om draden aan af te meten)

• Eventueel diafragma sluiten om herniatie te voorkomen (Ethibond 0, EN 320, alternatief: 2-0)

• Bij man suprapubisch katheter inbrengen; evt. wordt dit al eerder gedaan, zie boven

• Voorbereiding voor jejunostomiekatheter inbrengen:

• Incisie navel verlengen (diathermie), jejunum naar buiten halen (Allisklemmen)

• Tabaczaknaad voorleggen (Novocyn 3-0 HR 22, draad lang laten, wordt nog gebruikt voor vastzetten aan buikwand)

• Inbrengen jejunostomiekatheter = voedingssonde

• voorbereiden: driehoek voor op huid als eerste over uiteinde doen, dan afknijpclipje, dan wit draaiknopje, als laatste wit draaiknopje met metalen buisje en blauw afsluitdopje

• blauwe steeknaald voor de huid

• drain door witte naald

• drainpuntje afknippen

• tussen tabaczaknaad met diathermie gaatje maken, hier de drain doorduwen

• afknopen tabaczaknaad, draad niet afknippen

• met dezelfde hechting aan buikwand vastzetten

• Katheter vastzetten op huid (Ethibond 2-0, 1 naald af)

• Katheter testen met paarse Nutrisafe spuit (NaCl inspuiten en opzuigen)

• Trocarts verwijderen (bewaren voor thoracoscopisch deel)

• Fascie sluiten (Monoplus 2-0, 1 naald af en Novocyn 0 FR 36 voor 2 x hoekhechtingen + Kochers)

• 2de trocartopening 12 mm sluiten (Novocyn 0 UR, rest)

• Huid sluiten (Monocyn 4-0)

• Pleisters voor trocartinsteekopeningen

• Jejunostomiekatheter oprollen en met tegaderm vastplakken)

• Snoeren uitleggen op steriele tafel (omloop opent kort voor einde abd deel Uni I afdek op kleine tafel, maar groter dan jassentafel, afdek eraf halen en bewaren voor thoraxdeel) en fixeren met 3 klittenbanden voor thoracoscopisch deel

• Patient herpositioneren: van french naar buik

• Instrumententafels weer terug onder plenum steriele ruimt

Thoraxdeel

• Afdekken vierkant met Uni I (al geopend bij opbergen snoeren op steriele tafel)

• Introductie visiport. Insufflatie 6 mmHg

• Overige trocarts: 2 x 12 mm disposable (dus 1 meer dan bij abdominaal deel), 1 x 5 mm disposable

• Eerst schone visiport met stompe visiport-trocart

• Dan 1 x 12 mm met scherpe trocart

• Dan 5 mm disp.

• Dan 12 mm met dezelfde trocart

• Werken met 2 x kort gefenestreerd, soms 1 x lang gefenesteerd, prepareer (de enige zonder cremaiere), diath. haakje, schaar, naaldvoerders, spoel/zuig, Ligasure)

• Openen pleura

• Opzoeken carina

• Liesklierdissectie bij carina bronchus

• Pericard en v. pulmonalis li + re vrijprepareren

• Naar diafragma toe vrijprepareren, crus opzoeken

• Oesophagus bij diafragma rondom vrijprepareren

• Pleura openen langs v. azygos (zygos = gepaard, azygos = ongepaard; rechter zijde: mondt in v. cava sup.; linker zijde: v. hemi-azygos mondt in v. azygos)

• Ductus thoracycus (lymfe) vrijprepareren en clippen (endocliptang 10 mm disposable, de eerste clip laden, hiervoor 1 x afvuren!!!)

• Vrijprepareren aorta

• Arcus v. azygos (loopt over rechter hoofdbronchus, Netter pag. 203) doornemen (Echolon 60 witte vulling)

• Lymfeklierdissectie paratracheaal

• Verder oesophagus over gehele lengte vrijprepareren

• Oesophagus craniaal doornemen (diathermisch haakje)

• Buismaag in thorax trekken (gefenestreerde paktangen)

• Kleine thoracotomie bij meest caudale trocart, diathermie, scherpe haken, de Bakey pincet

• Plaatsen Kinder finocchietto spreider om even ribben van elkaar te spreiden, dan weer uithalen

• Alexis woundprotector (groene buigzame ring binnen, harde witte ring buiten)

• Buismaag + nog eraan vast oesophagus naar buiten lichten

• Evt. handschoen biogel 8 over Alexis voor behoud pneumothorax (hoeft niet met nieuwe Alexis set: hier zit afsluitdop bij, met gat erin waar weer een trocarthuls in kan)

• Oesophagus receseren caudaal bij cardia (Echolon 60 blauwe vulling)

• PA nog niet afgeven, wordt nog gemarkeerd met kralen

• Stapellijn overhechten buiten thorax, dus niet scopisch (Monoplus 3-0 HR 26, doormidden geknipt, of PDS 3-0 SH Plus, kast 67 voor Dr G.)

• Terug naar scopisch, Alexis-dop erop, aangeven met trocarthuls erin gestoken)

• Kopje van circulaire stapler CDH 29 of 25 craniaal in oesophagusstomp inhechten (Endostitch, 17 cm lang afknippen)

• Terug naar open, buismaag lengte bepalen waar anastomose moet worden gemaakt aanhand van de Monoplus overhechtingen enkel geknoopt

• Doorbloeding controlleren dmv Pin Point camera + ICG pulsion (scopisch)

• Tip van buismaag afhalen, dit is PA ‘tip van buismaag 1’ (diathermie, de Bakey pincet, 2 x lange Allis

• Circulaire stapler voorbereiden om aan te geven: punt helemaal indraaien

• Circulaire stapler inbrengen (2 x lange Allis klemmen) tot de vooraf afgemeten lengte aanhand van de hechtingen

• daar doorheen tip uitdraaien zodat buismaag side-to-end op oesophagusstomp kan worden geanastomoseerd)

• terug naar scopisch, prepareerklem

• voor assistent om aambeeld van stapler vast te pakken

• stapler afvuren zodat buismaag met oesophagusstomp craniaal verbonden is.

• Controle doughnut (chir. pincet), proximale doughnut voor PA.

• Top buismaag (het overstekende stuk waar handvat doorheenging) afstapelen, dit is 2de PA top buismaag (Echolon 60 blauwe vulling)

• evt. staplerlijn overhechten (2de helft Monoplus 3-0 HR 26 of PDS 3-0 SH)

• Anastomose overhechten (2x Novocyn 3-0 HR 22, 12 cm; 1x 14 of 15 cm)

• Omentumplastiek (gewoon omentum over anastomose leggen, niet hechten

• Inbrengen thoraxdrain: siliconedrain ch 27 door throcartopening

• Fixeren drain aan huid (Novocyn 2-0 HR 26)

• Aansluiten thoraxpot

• Er hoeft niet aan de pot gezogen te worden

• Trocarts verwijderen

• Ribben sluiten (2 x Novosyn 2 loop, Kochers erop)

• Spier sluiten (Novocyn 1 HR 48

• Van andere 12 mm trocart fascie sluiten (Novocyn 0 FR 36)

• Subcutis sluiten (Novocyn 2-0 HR 26)

• Huid sluiten (Monocyn 4-0)

• Meegeleverde plakker voor jejunostomiekatheter, afplakken met tegaderm

• Pleisters

Bij cervicale naad

• volgorde omgedraaid

• eerst thoracaal deel (wel op dezelfde manier)

• daarna buikdeel (iets anders)

• vrijprepareren maag en bloedvaten doornemen

• klieren voor PA

• suprapub voor mannen

• incisie buik vergroten, Alexis erin, dop erop en trocart hierin

• buismaag afstapelen (bovenop buik, dus niet scopisch, wel met Echelon, die is toch al uitgepakt)

• halsincisie (had vaten net voor zelfspreider)

• vrijprepareren oesophagus

• met Sembse klem (die heb je als je het vaten net voor spreider open hebt) onder oesophagus door en teugelen met ventielslang + Kocher

• Oesophagus afklemmen met of Sembse klem of Kocher Ochsner, doornemen met diathermie

• veterband op oes vasthechten (Novosyn 1 HR 38)

• oesophagus naar buik trekken, hierdoor ligt veterband in het traject, veterband afknippen en aan buismaag (die in camerahoes wordt gestopt) vastzetten (Novocyn 2-0)

• met veterband buismaag naar cervicale incisie trekken

• oesophagus marketen met kralen

• anastomose side to end (Monoplus 3-0) in hals

• verstaand stuk met ligasure afhalen

• sluiten hals (monocyn)

• sluiten buik (zie bij disp.)