Uitruimen kleine bekken: uterus, adnex, darm, evt. klieren, evt. vulva, evt. bot uit pelvis/sternum

Aanleggen faecesstoma

Aanleggen urine conduit

evt. plastische reconstructie vulva met zwaailap

Ind

• cervixcarcinoom, endometriumcarcinoom, ovariumcarcinoom, vulvacarcinoom

• bij een andere keer: recidief rectumcarcinoom (de uterus was er al uit, dus alleen alg. chir. + uroloog, geen gyn)

Pos

• steensnede + skischoenen

Netten

• Groot basis

• Gyn buiknet

• Wertheim net

• Magneetmat

• Omnitract gyn I + II

• evt. toevoegend net voor chir. omnitract: rectumbladen (ipv lonestar disp. spreider + disp. haakjes)

• Urologisch net (Potts schaar, fijne naaldvoerders)

• Evt. Chirurgisch buik net (maar alles wat nodig was zat op Gyn buik + Wertheim)

• Evt. Ileo anaal net (afh. van situatie, bij recidief rectum-carcinoom zonder gynaecologen was het zeker nodig)

• Evt. Plastisch basis net (bij uitbreiding naar vulva, gynaecologen halen vulva weg, Plastische chirurgie reconstrueerd met zwaailappen)

• Evt. osteotomienet

• Evt. AO Beitelnet (ortho) + losse hamer (ortho) of + Botten net klein of groot (ortho)

Thema

• Gyn buik

Afd

• Uni I

• 2 x Anesthesielaken extra large (over beide benen)

• alt.: laparotomietray + 1 anesthesielaken XL (uiteraard dan minder disp. los, dit heb ik hier niet vermeld)

• Harmonicadoek onder billen

• Utility als afdek over genitalien

• evt. vochtopvangzak (bij uitprepareren vulva)

App

• Diathermie + ligasure

• Zuigerij

Disp

• 10x20

• 20x20

• Deppers

• Peanuts

• Buikgaas

• Veterband

• Kommen

• Lamphandvat

• Mesje 20, 10 + 15

• Zuigbuis + zuigslang

• Gele vesselloop

• 2 x stomazak (belangrijk: 1 stomazak is voor urinestoma, die moet van de afdeling komen, plakdeel is los, zak is op te klikken, zak heeft een kraan om urine te laten uitlopen)

• 2 x urine-opvangzak (waarvan 1 x met verlenging)

• blaascath. ch 14 + spuit + installagel

• diathermie + afzuig

• diathermieverlenging + afzuigverlenging

• 2 x Nutrisafe (baby voedingsneussonde) ch 8 of 10, 125 cm lang

• of alternatief: 2 x enkel-J-cath. 6 fr (Cook of coloplast)

• Vicryl 0 lang

• Vicryl 2-0 lang

• Vicryl 3-0 lang + kort

• Vicryl 3-0 SH

• Vicryl 2-0 SH, pak van 8

• Vicryl 0 UR, pak van 6

• Vicryl 2-0 UR-6 (uitgang vagina/rectum: haemostatische hechting)

• Vicryl 4-0 rapide (babyneussonde vasthechten aan ureteren + instellagel)

• PDS 4-0 RB (ureteren anastomoseren in colon transversum)

• PDS 3-0 (darmanastomose)

• PDS loop (fascie)

• evt. Prolene 4-0 SH (bij de situatie recidief rectum-carcinoom waren er heel veel bloedingen)

• evt. disp. cliptang medium

• evt Ligasure 10 mm

• STAPLERS ZIJN ERG AFH. VAN SITUATIE

• evt TLC 55 + navullingen (1x proximaal bij sigmoid, 2 x afstapelen stuk van transversum voor conduit)

• evt Contour stapler (1x distaal rectum), wij hebben geen navullingen

• evt. TLC 75 + navullingen (bij situatie recidief rectumcarcinoom)

• Evt. Tachosil

• Evt. formaline-potjes voor PA klieren

• Redonse drain (gewapende klemmetjes)

• Siliconde drain ch 27

• evt. lonestar disp. spreider voor rectum + disp. haakjes (bij situatie recidief rectum-carcinoom werd vanuit de anus het rectum ook vrijgeprepareerd)

Gynaecoloog

• Positioneren in beensteunen

• Joderen (buik + vaginaal)

• Afdekken

  • harmonicadoek onder billen,

  • anesthesielaken over 1ste been

  • anesthesielaken over 2de been,

  • zijlakens,

  • bovenlaken

  • evt. vochtopvangzak (bij ook uitprepareren vulva)

  • Urinecath. Inbrengen + urinezak met verlening

  • Utility over genitalien

• Aansluiten (diath., zuigerij, evt. ligasure)

• Mediane onderbuikincisie (mesje, diath., Metzenbaum, chir. Pincet)

• Openen buik (Kochers, schaar, De Bakey)

• Positioneren omnitract (zijbladen = Mayo-bladen, boven de mayables, buigbare) + plaatsen buikgaas + warm zout

• evt. beginnen met klierexcisie

• Uterus tussen oortjesklemmen vatten, deze met veterband aan elkaar binden

• Ligamenten uterus doornemen (Deschant + Vicryl 2-0, toutjes 2-0 onderbinding, Ligasure)

• Ureter opzoeken en teugelen (gele vesselloop)

• Uterus ruim vrijprepareren, blaas in preparaat meenemen, snel in de diepte gaan (D’Allaine, bekkenwandklemmen, Breisky specula, lange De Bakey, lange schaar, verlengde diathermie)

• Beoordelen klieren (in dit specifieke geval hoefde geen klierexcisie uitgevoerd te worden)

• Doornemen vagina onder cervix (rechte hysterectomieklemmen, diath., schaar, Vicryl 0-UR)

• Ureteren doornemen (diath., Nutrisafe voedingssonde ch 8 inbrengen, vastzetten met Vicryl 3-0 kort), handschoen aan uiteinde voedingssonde bevestigen om urine hierin te laten aflopen

Algemene chirurg

• Algemene chirurg komt meehelpen voor excideren darm

• Vanaf sigmoid tot en met rectum wordt darm gereseceerd, het laatste stuk tot uitgang anus is nog maar 1 cm, daarom geen anastomose mogelijk maar later een continu faeces stoma aanleggen (eindstandig)

• evt. (bij situatie recidief rectum-carcinoom) met hulp van lonestar spreider of toevoegende rectum bladen voor omnitract vrijprepareren rectum vanuit anus, geen andere instrumenten gebruiken, alles wordt toch één groot gat, dus de steriliteit is ook niet beter te waarborgen met aparte netten voor buikgedeelte en anusgedeelte.

• Doornemen urethra (diath., schaar), ze hebben gewoon door de blaascatheter heengeknipt, eigenlijk eerst cath. verwijderen (een andere keer is wel netjes de catheter met hulp van een spuit uitgehaald)

• Excisie sigmoid proximaal (Ligasure, TLC 55)

• Excisie rectum distaal (Countour stapler), voor deze hebben we geen navullingen

• of, zoals bij recidief-rectumcarcinoom: vrijprepareren rectum vanuit anus

• Preparaat en-bloc verwijderen (uterus, adnex, blaas, darm), droog naar PA

• Haemostase (diath., ligasure, evt. tachosil, Vicryl 2-0 UR-6, evt. Prolene 4-0 SH)

• Nog een stukje darm distal uit, dit wordt naar vriescoupe gestuurd

• Continuiteitsherstel: anus is afgestapelt, (of zoals bij recidief rectum-carcinoom in z'n geheel uitgehaald) anastomose niet mogelijk, blijvend stoma moet aangelegd worden

• voor urine moet urine-conduit worden aangelegd van colon transversum (15 cm)

• evt. orthopeed

• evt. wegbeitelen bot van bekken of sternum (osteotomienet plastisch of AO beitelnet ortho + losse hamer ortho)

• bij recidief-rectumcarcinoom: sluiten anus (ik was er toen niet meer bij, ik neem aan met een Vicryl 1 UR of PDS?)

Uroloog

• urologen komen, samen met alg. chirurg bepalen welk stuk transversum (bij recidief rectumcarcinoom werd dunne darm gebruikt) voor het inhechten van de ureteren gebruikt zal worden

• mesotransversum insnijden (diath.), colon trans. proximaal en distaal doornemen (2 x TLC 55), continuiteitsherstel van colon laten wachten tot later of wél meteen doen

• ureteren spatuleren (Potts schaar)

• hechtingen van voedingssonde verwijderen, voedingssondes opnieuw vastzetten aan ureteren (Vicryl 4-0 RB rapide, glijbaar maken met instellagel)

• voedingssonde voor rechts recht afknippen, voedingssonde voor links schuin afknippen (zo is post-op te onderscheiden welke ureter wel of niet urineproductie vertoont)

• ureteren met hulp van voedingssonde in vrijgemaakte colon-buis trekken, colon-buis aan een van de afgestapelde kanten openen (diath.), hier doorheen prepareerklem, in het midden van buis prepareerklem met hulp van diath. uit laten komen, spreiden, babyneussonde in klem zetten, klem terugtrekken en zo ureter tegen darm aantrekken

• Dr. d.R. heeft in de voor mij laatste situatie (recidief rectum-carcinoom) uitgelegd dat is gebleken dat je voor het conduit geen staplers mag gebruiken omdat zich aan de nietjes urinestenen vormen, dus de buis aan de dichte kant (links) sluiten door hechting (PDS 3-0)

• ureteren aan darm anastomoseren (PDS 4-0 RB, 4 of 5 stuks per ureter, 2de naald aan uiteinde afknippen, eerst alle hechtingen met klemmetjes vastzetten, later afknopen)

• kleine incisie rechts lateraal voor vastzetten stoma van urine-conduit (Kocher, diath.)

• colon transversum-buis door incisie trekken (Allis klem)

• colon-buis als stoma aan fascie (Vicryl 2-0 SH) en huid (Vicryl 3-0 SH) hechten

• colon transversum continuiteitsherstel side-to-side anastomoseren (2 x verende darmklem, PDS 3-0, gewapende klemmetjes)

• kleine incisie links lateraal voor vastzetten colonstoma (Kocher, diath., Allis klem)

• colo-stoma van distale sigmoid inhechten (Vicryl 3-0 SH)

• siliconedrain ch 27 achterlaten

• buik sluiten (Vicryl 0 UR als hoekhechting, PDS loop, staplers)

• 2 x stomazak over urinestoma (urine vloeit via voedingssondes in de stomazak) en faecesstoma, catheterzak aan siliconedrain bevestigen

• pleister

Plastische Chirurg

• maken zwaailap vanuit benen naar vulva

• evt. split skin graft om donorplek zwaaigraft te sluiten