Plaatje beneden in hoofd hebben: vanuit eerste kant (rechts) gaan ze vrijwel recht tussen de vv. cavae door langs de rechter vv. pulmonales en tunnelen (ik denk dat ze dan in de pericardiale sinus obliquus zitten) naar de linker vv. cavae. De tweede kant (links) is meer vanuit dorsaal over het linker ventrikel naar de linker vv. pulmonales, opzoeken van een eventueel al gemaakte lijn (niet de vv. pulmonales-box) op bv dak van atrium en deze afmaken (met de ablatiepen).

Datum

• juni 2016

• dec 2023

Ind

• prikkelgeleiding gaat niet goed waardoor atriumfibrilleren, 'foute' prikkelroutes ableren

• Bij ostia vv. pulmonales is overgangsweefsel tussen myocard en bloedvat-endotheel, dit heeft soms de neiging om automaticiteit te vertonen waardoor eigen circelvormige ritmes ontstaan die door atriummyocard kan worden overgenomen en atriumfibrilleren ontstaat. Bij percutaan (VPI = vena pulmonalis isolatie), ga je via lies naar rechter atrium, daar perforeer je het atriumseptum (groeit gewoon weer dicht) en breng je eerst een catheter met een soort voelspriet in, waarmee je alle wanden van atrium en stukjes in de vv. pulmonales aftast, computer maakt hier dan een 3-D-beeld van. Dan heb je een ablerend catheter die puntjes zet rondom de plekken die prikkels afgeven. Die prikkelplekken (ook hoogte van prikkel) meet je met een catheter die je via rechter atrium in de sinus coronarius hebt geschoven. Zo behandel je alle vv. pulmonales. Bij de linker superiore moet je voorzichtig zijn omdat daar de n. phrenicus loopt. Je brand dus endocard dicht, evt ook stuk myocard maar net niet helemaal door tot epicard. Bij chirurgisch kom je van buitenaf, dan brand je epicard dicht. Aangezien geleiding van endo- naar epi en dan weer terug loopt, is allebeide wegen effectief.

• Patienten moeten stoppen met anti-aritmica (je wilt dat ze juist gevoelig zijn voor prikkels) en ze moeten doorgaan met antistolling. Tenminste bij de percutane versie bij de hartcatheterisatie. Door het ableren in het atrium kunnen thrombi loslaten en emboli in hersenen ontstaan. Hoge kans op CVA!

• Bij hartcatheterisatie is complicatie dat je met het perforeren van het septum elders het hart perforeert (van binnen uit, pericard is dan nog intact) waardoor tamponade, dan kunnen ze via sneetje tussen ribben het pericard perforeren waardoor bloed in thorax loopt en daar uiteindelijk wordt opgenomen. Maar als je hierbij fout prikt, heb je wel een spoed-OK....

App

• toren/pendel met camera, licht, monitor, CO2 (instellingen doet arts zelf), monopolair pedaal (1/20), mag Stortz of Olympus

• druk: 8 mmHg, flow: medium (Olympus),  6 l/min (Storz)

• pendel staat links

• Atricure ablatie app. (pedaal plaatsen, eerst rechts, dan links), apparaat staat aan voeteinde 

• 3 instellingen worden gebruikt: schakelaar geheel naar rechts = bipolaire klem, 

• schakelaar recht naar beneden = ableren op de pen, 

• schakelaar geheel naar links = pacen op de pen)

• zuigerij

• defibrillator met verbindingskabel voor plakpaddles

• geen NaCl op spoel/zuigsysteem

Pos

• rugligging

• armen op armsteunen langs zij

• normale anesthesieboog

Afdek

• Minimaze tray

• evt nog middelgrote ioban, (vanaf lateraal overheenplakken, soms te klein, dan 2 ioban, 1 zit op tray)

Thema 

• VATS

Netten

• Cardio basis net 1

• Cardioscopienet (2 prepareertangen = 'endo-dissect', voor resectie hartoor, 0˚ optiek [ook voor Dr. v. B.!], 2 diath. haakjes, die met de zuigmogelijkheid gebruiken, maar geen zuig eropzetten; punctienaald voor blok met Robivacaine zetten)

• stand by: cardio basis net 2

• stand by: sternum zaag + accu

• Endo naaldvoerder (Dr. va. B. altijd, Dr D. niet), plaatsen bipolaire pacemaker, als het met 2 endodissectoren niet lukt)

Disp (let op: veel genoemde spullen zitten al op tray)

• EndoGIA ARTICULATING vulling 60 mm paars, Dr vB en Dr D

• ENDO GIA UNIVERSEEL Staplerhandvat (handvat om klem met nietjes in te klikken, pijltjes over elkaar, dan draaien, voor wisselen: altijd eerst zwarte schuifjes aan einde handvat klem helemaal naar achteren trekken, anders gaat het handvat stuk, dan lichtblauw schuifje 'unload')

• deppers (tray)

• kleine kommen (tray)

• zuig/spoel (tray): de clips open laten, de dopjes over de spikes goed aandrukken, geen NaCl aansluiten, als clips dicht zijn zuigt die zich vacuum of zo

• diathermiesnoer + blade (tray)

• video camera drape (tray)

• insufflatieslang + filter (tray)

• Elvis (themabak VATS)

• lange diathermiezak (tray)

• endoschaar (themabak VATS)

• 12 mm sheated dilatatie trocart (themabak VATS)

• endoclose - oppakken pericardhechting (themabak VATS)

• lamphandvat (tray), cameralamphandvat hoeft niet

• 20 cc spuit luer lock (anesthesie, blok met punctienaald van cardioscopienet)

• locaal bupivacaïne 2,5 of 5 van anesthesie (2 x 20 cc, elke kant 1 spuit)

• mesje 10 (op tray)

• 10x20 gazen (tray)

• 2 x silicone 30 drain

• catheter + inbrengspullen (themabak VATS)

• pleisters (dagkar)

• 2 x Mersilene 1 CT  (tray, vastzetten drains)

• snugger (mag van tray) met Mersilene 1 CT  (bij meest caudale insteek van disp. trocart om spul van cardioloog vast te zetten, wél voor dr vB, nooit voor D., klittenband gebruiken om alles op rechter onderbeen vast te houden)

• Vicryl 2-0 SH (soms subcutis sluiten, situatieafh.)

• Monocryl 3-0

• evt. Flexon + snoer (alleen bij de lange procedures waar niet meteen geklemd wordt)

• evt bipolair pacemaker kastje Stimconnect (TB, twee stekkertjes om af te geven aan cardioloog)

• evt bipolair pacemaker (deze helemaal uit elkaar trekken, 1 draad op atrium, andere draad op huid; alleen tijdens procedure)

• 2 x drainpotten (op elke drain 1 pot apart, pas aansluiten nadat doeken eraf zijn, op zuigen zetten)

• 2 - 3 Endo Stitch V-lock 2-0 (ligt in kast waar ook Endo Stitch instrument ligt) (pericard ophangen rechts, evt. sluiten, links is ophangen en sluiten meestal niet nodig)

• Endo Stitch instrument (laden hechting door de klem zo om te houden dat je de letters ziet, hechting in hand nemen en klem in uitsparingen drukken, klem sluiten en turquise schuifjes naar beneden duwen; voor ontladen: handvat indrukken, zwarte drukknop naar boven toe duwen en vervolgens evt wiebelen met turquise schuifjes, naaldje is dan uit de open klem te halen)

• Atricure isolator long pen 33 cm (let op: niet de coolrail, coolrail alleen op verzoek, het staat niet op de verpakking, is dunner pakket): voor maken lijnen (niet de boxlaesie rondom de vv. pulmonales), lijnen maken kan niet met de klem, je kunt niet het hele atrium in een klem vatten)

• Isolator Ablatie klem bipolair rechts (voor maken box laesie rondom vv. pulmonales, allebei de venae worden in de klem afgeklemd tijdens het branden)

• Isolator Ablatie klem bipolair links

• Lumitip dissector (na gebruik schroefje openen met Adson pincet, batterij met veel geweld en een Kocher uittrekken en apart in doos voor batterijen wegwerpen)

Disp. van cardioloog

• vork (scherp ding, wordt in de huid gestoken)

• 2 x soort van buigbare pennen (vies roze en blauw, met de vies roze wordt het meest gewerkt om te meten - één heet 'zeven star' in combinatie met de lange blauwe catheter)

• heel lange catheter met sheath voor inbrengen (aanprikken met onze re-usable geperforeerde naald van cardio basis net, voerdraad, disp. sheath in slangetje schuiven tot het klikt, gaat moeilijk, hoeft niet doorgespoten, daarna lange catheter aangeven),  achterkant heeft grijs handvat en aansluiting, er is ook een kabel van hun wat hierop moet worden aangesloten en de andere kant naar hun moet worden afgegeven

Operatieverloop

• Desinfectie thorax tot korte broek, lateraal zo ver mogelijk

• 4 kant afdekken (lateraal zo ver mogelijk omlaag), als laatste ioban middel, groot anesthesielaken pas bij linker kant

• aansluiten diathermie voor open, camera, diathermie mono voor endoscopisch, insufflatie, licht

• lange diathermiezak links

• klittenband (van tray) rechts onder voor snoeren van cardioloog

• laken voor over chirurgie-pendel, bij tweede kant (links) staat iedereen links, voor steriliteit

Procedure rechts (altijd deze volgorde)

• steekincisies, meteen voor alle drie trocarts (mesje 15, [Dr v. B.: mesje 10], Diathermie, trocart meteen na incisie insteken

• inbrengen re-usable trocart 10 mm met stompe insert

• introduceren 0 graden optiek (ook voor Dr. v. B.!)

• insufflatie

• inbrengen disposable dilatatie trocart 12 mm z-threaded scherp (ongeladen aangeven)

• inbrengen re-usable trocart 5 mm met scherpe insert

• bij lange procedure voor Dr v B om de onderste trocart Mersilene 1 CT + snugger aanbrengen om aan te kunnen snuggeren van lumitip lightdissector en bipolaire klem, want dan is de trocarthuls eruit, hij wil het niet bij de korte procedure, Dr D wil het helemaal nooit

• openen pericard (schaar waarop diathermie voor Dr. D. en Dr. v. B, endo-dissector = prepareerklem 'Kelly')

• ca 2 x ophanghechtingen pericard (Endo Stitch met Endo Stitch V-lock 2-0 hechting: papiertje af, laden in klem, klem dichtdrukken, turquise schuifjes naar beneden drukken)

• hechtingen oppakken (met endoclose) en naar buiten trekken, naald afknippen (Mayoschaar) vastzetten (Leriche)

• naald uit klem halen door klem dicht te drukken en zwarte drukknop naar boven duwen, evt. met turquise schuifjes wiebelen

• vrijprepareren vv. pulmonales rechts (zuigbuis, endo-dissector, evt. diathermisch haakje)

• tunnel achter atrium langs naar vv. pulmonales links maken (zuigbuis, endo-dissect)

• arts geeft aan of nu Ablatie pen, Isolatie klem rechts, Lumitip dissector mogen worden uitgepakt, cave: Ablatie pen hoeft niet altijd!

• In het pakket van de klem zit een verpakking met de doorzichtig/rode sheet, valt er makkelijk vanaf

• cardioloog geeft nu spullen aan, van sheath de dilatator inschuiven tot het klikt (gaat moeilijk), hoeft niet doorgespoten

• catheter van cardioloog plaatsen (geperforeerde naald van cardio basisnet, disp. inbrengset, voerdraad, dilatator + geperforeerde naald verwijderen, catheter opvoeren, - zoals bij vaatchirurgie de sheats of bij TAVI

• Pennen van cardioloog (blauw handvat of zalmroze, wit handvat) inbrengen en meten

• Ableren (ablatiepen, instelling Artricure apparaat: schakelaar recht naar beneden op pen)

• evt. nog meer vrijprepareren (evt. monopolair haakje)

• Het ableren zijn rechte lijnen over het atrium, afh. waar bij de patient re-entry's zijn, met het meten wordt gekeken of de lijnen volledig en diep genoeg zijn, zo niet, verder ableren

• Nu moet bipolaire isolatie klem rechts om de vv. pulmonales geleid worden, hiervoor (na verwijderen van de 12 mm trocart, instrumentarium wordt rechtstreeks door de insteekopening gestoken):

  • Oranje lipje van Lumitip dissector afscheuren: licht gaat branden, 24 uur (later batterij verwijderen door met diathermieblade de schroef open te draaien, met Kocher en veel geweld de batterij eruitrukken)

  • rood/doorzichtig sheet dat bij de klem zit op tip van Lumitip dissector schuiven (doorzichtig deel), niet bij Dr D., hij gaat eerst een pad voorprepareren zonder sleef en daarna overnieuw met de sleef

  • met lumitip dissector weg vrijmaken om de vv. pulm.

  • oppakken doorzichtig sheet in de thorax (endo-dissector) en door 5 mm trocart naar buiten trekken, vastzetten (Leriche klem)

  • rode kant van sheet op tip van klem vastzetten (doet arts)

  • doormiddel van sheet de klem om de vooraf gebaande route om de vv. pulm. trekken

• Met klem de vv. pulm. isoleren (Atricure pedaal, schakelaar van apparaat geheel naar rechts op bipolaire klem) - hierdoor de re-entry rond vv. pulmonales afsluiten

• Controleren of blok ('exit'-blok = vanuit vv. pulmonales naar het atrium) aanwezig is, trocart weer terugplaatsen (Cardiologie pennen, evt. weer ablatie pen Artricure)

• evt. pacen via cardioloog

• evt. pacen via Artricure pen (schakelaar van Artricure apparaat geheel naar links)

• evt pacemaker plaatsen (Flexon en/of bipolair [bipo snoertjes uit elkaar trekken, worden één voor één geplaatst], kan met 2x endodissect, Dr v. B. met naaldvoerders, stekker Stimconnect uit TB, na pacen gaat die weer uit)

• evt. sluiten pericard, meestal wel aan de rechter kant (1 x endostitch hechting)

• aanbrengen pijnblok (bupi 2.5  of 5 van anesthesie, 20 cc spuit luer lock op endoscopische lange naald uit net)

• inbrengen silicone drain 30 door de onderste trocart (met hand in trocart 10 mm schuiven), vastzetten met Mersilene 2-0 (bij lange procedure Dr v B.: de draad met de snugger gebruiken voor drain, alleen nog een tweede hechting ernaast)

• trocarts verwijderen

• drain vastzetten (Mersilene 2-0 CT)

• Drain nog niet aansluiten op pot, pas helemaal aan einde, zuigen aan potten, voor elke drain 1 aparte pot

Procedure links

• Maar niet de rechter bipolaire klem afgeven! Kan gebeuren dat die toch nog eens nodig is (meegemaakt...)

• Arts wisselt naar linker kant, pedalen doorschuiven

• Anesthesielaken schuin over toren en patient leggen, anders wordt arts/ass onsteriel

• Weer trocarts plaatsen (zie rechts)

• Pericard openen, andere plek dan voor rechts (deze keer niet de diathermie op de schaar maar op de endo-dissector ook voor Dr D.)

• Pericard niet ophangen (meestal hoeft dat niet)

• Evt. pericard verder openen (monopolair haakje, zuigbuis)

• VV. pulm. links opzoeken en vrijprepareren

• De cardiologie spullen hoeven niet te worden omgezet naar links

• Weer ablatiepennen gebruiken voor ablatie

• Uitpakken bipolaire isolatie klem links (hier ligt een pakketje met de doorzichtig/rode sheet op, valt er bij het openen makkelijk uit!)

• Lumitip dissector hergebruiken

• Opnieuw klem plaatsen door sheet mhv Lumitip door te trekken

• vv. pulm. links isoleren (ook Dr D doet aan linker kant meteen de sheet over de klem)

• evt. opnieuw ableren, controleren met pennen van cardioloog

• hartoor afstapelen (Endo Gia stapler + 60 mm paars articulating vulling), namelijk daar emboliegevaar (CVA!) door trombusvorming vanwegen de AF

• afgestapeld hartoor wegknippen (hierbij schijnt Dr D. vaak twee endo-dissectors te gebruiken, vandaar dat ze op het net zitten, heb ik zelf nog niet gezien) en voor onderzoek samen met gaas + Metzenbaum + De Bakey pincet aan cardioloog geven

• plaatsen silicone drain 30

• drainhechting (Mersilene 2-0)

• uitpakken 2 x drainpotten (per drain een aparte pot, pas aansluiten na afdek te hebben verwijderd, zuigen aan drains)

• pericard wordt links meestal niet gesloten (is situatieafhankelijk)

• ook weer pijnblok aanbrengen

• evt subcutis sluiten van insteekopeningen 12 mm (Vicryl 2-0 AH), maar dat was denk ik alleen een keertje, situatieafh., normaal geen subcutis sluitem

• sluiten huid (Monocryl 3-0 FS)

• pleisters

• afdek af

• drainpotten aansluiten en zuigen aan potten