Transperitoneale benadering

vanuit buikkant, door het peritoneum heen om de nier te kunnen berijken

Retroperitoneale benadering

vanuit rugkant, dus meteen al bij de nieren, peritoneum blijft intact

Dat

• lang geleden

Ind

• hyperactieve nier, te veel hormoonproductie waardoor hypertensie (in deze speciale situatie)

Netten

• Groot basis net

• Laparoscopisch tangennet uro/gyn

• 30° optiek (bij transperitoneaal, voor retro: 0° optiek)

• Scoop verwarm net

• Endo cliptangen net

• evt. laparoscopisch naaldvoerdernet uro

• bij converteren:

• Bookwalther spreider A + B

• Urologisch net

Afd

• Uni I

Pos

• lumbotomieligging (aangedane nier naar boven), Tekening (alleen de richting in/uitleiding klopt niet meer, nu: waar monitor staat = opdekruimte)

• geen korrelmatras, transperitoneaal

• blauwe banden, linker nier

• kussen tussen de benen (verkoever),

• gelpads,

• zwarte kleine rol gepolsterd met een laken

• theedoeken

• tricotzwachtel van anesthesie

• transeritoneaal.: geen bekkendeel,

• retroperitoneaal: wél bekkendeel

App

• diathermie (mono- en bipolair: allebei op 30 Watt, blend/fulgerate, pedalen neerzetten) (moet aan de kant waar operateur naartoekijkt, dus voor rechter nier transperitoneaal moet een extra diathermietoestel op OK 15)

• zuigerij (aan kant waar toren staat)

• bloedleegte (drukzak NaCl 3-liter-zak)

• Stortz toren met breedbeeld (HD)monitor en HD-camera (lichtsterkte: 80%) , dus niet Olympus van pendel OK 15, altijd tegenover operateur (om instellingen gasdruk: 13 mm/Hg en flow: 3 l/min te kunnen zien)

• Clinical assistant: computerkabel vanuit cameraunit rechts SDI out naar Anesthesie DVI 2, op panel instellen: bron Anesthesie DVI 2 naar Bestemming: Clinical assistant opname (op linker computerscherm moet zijn ingelogd en Ctrl Ctrl 2 zijn ingedrukt)

Thema

• Specialismebak urologie

• Scopiebak uro

Disp

• filter voor CO2-aansluiting,

• camerahoes

• mesje 10, 15,

• diathermiemes,

• lampandvat,

• grote en kleine kommen,

• 10x10 gazen

• evt. 5x5 gaas

• clips groen en paars

• Titanium Stapler (endo): TSW 35 (clippen v. renalis)

• Evt. Endoscopic Linear Cutter ETS 45 met rode vasculaire vulling TR45B)

• 2 x deppers (5 stuks in scoop warmer)

• jelonet = lomatüll ('cigaar' rollen, gaas dwars nemen 10 mm trocart afdichten)

• ultra-stop + 5 cc spuitje + optreknaald (bij warm water in scoopwarmer spuiten)

• 500 ml Ringer (deze kleine fles past in de magnetron, 2 min opwarmen in magnetron)

• 3-l-zak NaCl warm

• silicone drain ch 18 + galblaaszakje (uit themabak)

• olifant zuig/spoelbuis

• disp. logic schaaropzet (in themabak), evt. mini logic schaar (in kast)

• seals 'deksel' voor scoopwarmer (uit themabak)

• 2 x lange diathermiezak (uit themabak)

• pouch voor opvangen kleine nier (uit themabak) of Endo Catch 15 mm voor grote nier

• evt. Floseal + laparosc. applicator

• evt. Tachosil

• evt. 5 mm clip applier

• urinecatheter ch 16 + water voor injectie + instellagel + catheterzak met verlengslang (niet vergeten deze onder af te sluiten! urine loopt er anders uit)

• transperitoneaal:

• disp. trocart 10 mm (hoogte 12de rib, lateraal van navel voor camera)

• disp. trocart 10 mm (iets verder naar caudaal, voor schaar monopolair en bipolairtang)

• retroperitoneaal:

• distention balloon,

• blunt tip trocart,

• 1 x 10 mm disp trocart

• Vicryl 0 UR (sluiten fascie)

• Vicryl 2-0 UR6 (vastzetten trocart + jelonet-cigaar)

• Vicryl 2-0 SH (vastzetten drain)

• Monocryl 4-0 (sluiten huid)

• pleisters

Operatieverloop

transperitoneaal

• positioneren bij linker nier en transperitoneale benadering:

• zijligging rechts,

• operateur aan buikzijde,

• instrumenterende naast operateur,

• monitor tegenover

• joderen (tepels tot os pubis)

• 4-kant afdekken

• incisie hoogte 12de rib, iets lateraal van de navel (mesje 15, diathermie, schaar, S-haken, De Bakey pincet),

• openen fascie

• fasciehechting leggen (Vicryl 2-0-UR 6)

• introduceren disp. trocart 10 mm

• vasthechten trocart (jelonet [lomatüll]-cigaar voor afdichten, Vicryl 0-UR6)

• optiek + licht + insufflatie-slang in deze trocart

• introduceren 2de 10 mm disp. trocart iets verder naar caudaal (schaar + monopolair snoer en bipolair tang + bipolair snoer, insufflatie hierop overzetten)

• introduceren 1 x 5 mm trocart uit het net (het meest craniaal voor paktang zonder cremaière)

retroperitoneaal

• incisie (mesje 15, diathermie) en open introductie van distention balloon, verwisselen tegen blunt tip trocart (camera, licht, insufflatie)

• introduceren disp. 10 mm trocart

• introduceren 5 mm trocart van net

• in het vervolg worden voor prepareren en doornemen de volgende instrumenten gebruikt:

• prepareerklem zonder cremaière,

• 'Joanna' (=gefenestreerde paktang) zonder cremaière,

• crocodil + cremaière,

• disp. schaar + handvat + monopolair snoer,

• bipolair tang + bipolair snoer,

• cliptangen + meestal paarse (grote) clips

• olifant zuigbuis aansluiten

transperitoneaal

• colon transversum mobiliseren, flexura lienalis mobiliseren, lig. tussen nier en milt doornemen

• retroperitoneum openen

• fascia van Gerota openen, hilus nier opzoeken

• ureter bij m. iliopsoas opzoeken en vanuit daar naar craniaal naar hilus toeprepareren om de vaten op te zoeken

• vaten vrijprepareren (anatomische verschillen in hoeveelheid arteriae renales)

• clippen a. renalis (grote/paarse clips) en doornemen (schaar)

• clippen en doornemen v. renalis (Titanium Stapler TSW 35)

• evt. Endoscopic Linear Cutter TSB 45 met rode vasculaire vulling 45

• clippen of coaguleren bijniervaten (soms blijft bijnier in patiënt, soms moet hij mee eruit) (grote/paarse clips of kleine/groene clips)

• clippen ureter (grote clips) en doornemen (schaar)

• doornemen v. testicularis/ovarica (clips of coagulatie)

• PA uit: kleine nier met pouch, grote nier met Endo Catch 15 mm

• touwtje van pouch afknippen, incisie iets vergroten (Mayo schaar, mesje 10, Kocher)

• trocarts verwijderen, ev. alles nog steriel houden voor een laatste controle naar haemostase

• opletten dat jelonet-cigaar weer eruit gaat

• silicone drain ch 18 via trocart-incisie inbrengen, vasthechten (Vicryl 2-0 SH)

• sluiten fascie (Vicryl 0 UR)

• sluiten huid (Monocryl 4-0)

• pleisters