Fixatie naar de buikwand

• lig. falciforme (ant.)

• lig. coronarius dex./sin. (lat.)

• lig triangularis dex/sin. (post.)

Vascularisatie

• a. hepatica communis - a. hepatica propria - a. hepatica dextra en sinistra

• v. cava inferior - drie hoofd vv. hepaticae

• v. portae - transporteert bloed van andere organen naar de lever

• ductus choledocus - bile duct

ALPPS (zie ALPPS.net)

• "ALPPS" stands for Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy. ALPPS is the most recent modification ot the techniques developed for Two-stage hepatectomies that allow resection of advances liver tumors in two steps by making use of the regenerative capacity of the human liver. ALPPS was first described in a publication in the Annals of Surgery by the liver surgery group led by Dr. Hans Schlitt in Regensburg, Germany (Schnitzbauer et. al, Ann Surg 2012.).

• The first formal report of this novel approach was offered, as a series of 3 cases , on a poster presented by Dr. Hauke Lang, from Mainz, Germany , during the ninth E-AHPBA meeting in Cape Town, South Africa, April 2011 (Baumgart et al, HPB (Oxford) 2011; 13 (suppl 2): 1-145). Other cases and technical aspects were also reported by the Liver Surgery group led by Dr. De Santibanes (De Santibanes et a. Wold J Surg. 2012; 36:125-128).

• ALPPS allows to remove an extensive part of the liver in two steps. In the first step the liver parenchyma is transected along the intended line of resection and the future liver remant cleaned by partial resections from all tumor tissue in the case of bilobar tumors. To this a portal ligation of the larger liver lobe that will have to be removed is added. The patient is then allowed to recover. After a waiting period of 1-2 weeks the second step is performed in which the deportalized liver is removed to render the pateint completely tumor-free.

• The new strategy offers two adavantages: First it elegantly addresses the most feared complication following major hepatectomies, i.e. "postoperative liver failure". The dieseased right hemiliver, left in place, acts as an auxiliary livere to assist the future liver remnant for the first and critical week after resection. Second this new operation induces an amount of hypertrophy that is unparalleled by other techniques. Schnitzbauer et al. report a 74% volume increase of the remnant liver in a mean of 9 days.

• Considering the 5 stages of new surgical procedures "IDEAL" (Innovation, Development, Exploration;Assessment and Long term") as proposed by the Balliol group, the credit for the Innovation goes to the group led by Dr: Schlitt in Regensburg, Germany. Several groups worldwide have now used the new technique and were able to confirm the Regensburg results (Development) and share their experiences (Ann letters). For a more systematic Exploration two methodologies will become necessary: randomized controlled trials of multiple centers and registries of cases performed on the basis of the intent to heal individual pateints where standard approaches of two-stage liver resections might run a risk of not being able to resect their tumors completely.

Dat

• • dec 2007

  • mrt 2016

  • okt 2017

  • mei 2020

Ind

• • HCC (hepatico cellulair carcinoom met of zonder lever cirrosis)

  • Adenomas

  • Metastases (met name colorectale tumoren)

  • 2007: Klatskin: hemihepatectomie links + galblaasresectie + resectie ductus choledocus

  • 2016: 2 operaties: twee keer hemi rechts, bij de eerste ingreep in twee etappes: namelijk identificeren + markeren vaten, segmenten van elkaar scheiden maar PA nog in situ laten, 10 dagen later tweede operatie om PA te verwijderen, dit om de te kleine linker kant tijd te geven om te groeien

  • 2017: Klatskin: hemihepatectomie links + cholecystectomie, hepaticojejunostomie en jejunojejunostomie

  • 2020: leek heel erg op galweg-carcinoom maar bleek naar negatieve vriescoupes en controle met per-op echo auto-immuunziekte van de galgangen (zeg maar een soort colitis/Crohn maar dan voor de galwegen, hiervoor hebben we alleen de galblaas verwijderd en dit wordt behandeld met Prednison)

Netten

• Chirurgisch buik net

• Chirurgisch haken net

• Lever net

• Thompson spreider A, B, C (nog eens checken, ik geloof indeling zo: A: palen, klossen; B: stangen, stelen voor spatels, C: spatels)

• magneetmat

• Cusa net

• Zwarte scharen set (Dr Jo Erd, liefst lange schaar met Dolphijn-bek)

• evt. Laparoscopisch tangen net chirurgie (als vooraf diagn. laparosc. gedaan wordt)

• evt. losse 30º optiek + losse lichtsnoer (als vooraf diagn. laparosc. gedaan wordt)

• evt. Thorax net,

• evt. Vaten net groot

• evt microvaten net

• evt. kralen voor markeren

Afdek

• • Laparotomie tray

  • Instrumentenveld afdek (Thompson spreider)

Pos

• • rugligging met evt. opgerold laken onder aangedane zijde

Thema

• • geen

App

• • diathermie 35/35

  • geen bipolair meer

  • Ligasure + pedaal voor Ligasure (ik geloof voor Dr J. Zw., was me niet ervan bewust of iemand het pedaal uiteindelijk heeft gebruikt)

  • zuigerij

  • cusa + diathermie (2de diathermieplaat op patiënt, diathermie 40/40, instelling cusa sit. afh., Dr Jo Er.: 60-5-60-++)

  • evt. Echo app (voor OK 17)

  • evt. Hitachi echo probe op zicht in kartonnen doos (bij echo probes in Robot stelling)

  • evt. scopietoren (als vooraf diagn. laparoscopie gedaan wordt)

Disp

• • let op: niet pakken wat niet al op tray zit:

  • catheterset

  • evt. video-cameradrape (als vooraf diagn. laparoscopie gedaan wordt)

  • evt. insufflatieslang (als vooraf diagn. laparoscopie gedaan wordt)

  • evt. endo-echo-cover (als per-op echo nodig)

  • cusa-diathermie,

  • cusa-slangenset,

  • cusa-tip micro

  • cusa-sleutel

  • deppers,

  • 10x10,

  • 20x20,

  • zuigslang + -buis

  • lamphandvat,

  • kommen

  • mesje 10,

  • mesje 15,

  • vesselloop, 2 x maxi

  • snuggers: of nu op maat geknipte siliconedrain ch 21 (omdat het Nylon band te dik is om door de snuggers te krijgen)

  • Nylon band (tourniquet v. portae)

  • Novocyn 4-0 lang,

  • Novocyn 2-0 lang (lig teres)

  • Novoctyn 1 HR 48 (hoekechting bij sluiten)

  • Monocyn 1 loop (Dr Jo Erd: 1 x loop opengeknipt voor één lange draad; ander artsen: 2 x voor sluiten fascie)

  • Novocyn 3-0 HR 22 (doorsteking)

  • Novocyn 2-0 HR 26 (doorsteking en vasthechten silicone drain ch 27)

  • evt. Monoplus 5-0 (bij anastomose: hepatico-jejunostomie)

  • evt. Monoplus 3-0, (bij anastomose: jejuno-jejunostomie, handgelegd, dus niet met side-to-side tegen elkaar aan een TLC 55)

  • evt. Monoplus 4-0 (bij nemen Pa-leverwig, sluiten wig-exisieplek)

  • Monocyn 4-0 (sluiten huid)

  • Optilene 4-0 HR 26, (trekhechting op incisiebegin van lever, aan weerskanten steeds 1 zodat er tussen deze beginpunten in wordt gesneden)

  • Optilene 4-0 HRC17, (bloedingen levervaten)

  • Optilene 5-0 DR13 (bloedingen levervaatjes)

  • Ligasure Maryland (Dr Jo Erd, ik weet niet of Dr J Zw die ook wil of liever Blunt tip)

  • Haemocliptang middel (veel)

  • Haemocliptang small (veel)

  • evt. Endostapler handvat 45 mm + vaatvullingen wit 45 mm

  • evt. TLC 55 (bij jejuno-jejunostomie)

  • veel PA bekers (vriescoupes klieren en snijvlakken etc. en PA)

  • Siliconedrain ch 27 + urinezak

  • evt. Tachosil

  • evt. floseal

Operatieverloop

• • Operateur staat aan de aangedane zijde, operatieassistent staat links

  • evt. eerst diagnost. laparoscopie (alleen chir. buik, haken, laparosc. tangen en losse 30º optiek + lichtsnoer open, nog geen andere (dure) dingen, pas verder openen als blijkt dat operabel

  • Incisie: omgekeerde smile of Dr Jo Erd: L-vormige incisie van craniaal naar caudaal tot navel en van navel naar lateraal

  • Buik openen (diath., pincetten, scherpe haken)

  • Thompson spreider plaatsen (of met twee palen + 1 lange uitklapbare stang of met 1 paal met twee aansluitingen + 2 geknikte stangen)

  • Lig. teres doornemen (middeklemmen, schaar, Novocyn 2-0 lang, Kocher-Ochsner of middenklem, doekenklem)

  • Soms per-op echo (Hitachi echo probe op zicht in kartonnen doos in de Robot kast, apparaat van OK 17)

  • Bursa omentalis openen

  • Lever craniaal losmaken, lig. falciforme losmaken (lange klem, diathermie, pincet)

  • Lever subhepatisch losmaken en bloedvaten en ducti identificeren (a. en v. hepatica propria, dextra en sinistra, a. cystica, ductus choledocus, ductus hepaticus, ductus cysticus, v. portae, v. cava inf.)

  • Vaten onderbinden (Novocyn 4-0 lang) of doorsteken (Novocyn 3-0 HR 26, Optilene 4-0 HRC 17 of HR 26)

  • of clippen (cliptang automatisch medium + small)

  • vaten en ducti markeren met vesselloops

  • grote vaten en/of ductus hepaticus/choledocus/cysticus doornemen met vaatstapler 45 mm (in 2017 alleen de v. hepatica hiermee doornemen)

  • evt. cholecystectomie (evt clips en touwtjes, diathermie, Ligasure)

  • tourniquet aanbrengen op v. portae (Nylon band + 'snugger' geknipt van siliconedrain 21, middenklem erop)

  • op lever markeren waar gereceseert moet worden (diathermie als 'tekenpen' gebruiken)

  • Leverweefsel doornemen met cusa + diathermie, 2de operateur tegelijk pincet en clips small en medium

  • evt. alleen wig receseren (sit. afh., diathermie en sluiten met PDS 4-0)

  • evt. tachosil

  • evt. floseal

  • evt. tissucol of Tisseel 10 ml (met verstuiver, apparaat staat in regiekamer 9/10, eh, misschien verouderd, misschien nu eerder in opslag blauw....)

  • veel vriescoupes

  • na vriescoupes duidelijkheid over plan (en/of ook door per-op echo): of stoppen of hemihepatectomie, of extended of alleen resectie ductus hepaticus, evt. cholecystectomie, of wel of niet anastomoses: hepatico-jejunostomie en jejuno-jejunostomie

  • bij bloedingen (bvb v. cava inf.) of iatrogeen letsel (2007: doornemen a. hepatica rechts): vat hechten/anastomoseren (dan vaten net, micro vaten net, 500 ml Ringer + 2 ml Heparine)

  • PA uit, moet nog gemarkeerd, evt. kralen

  • bij hepatico-jejunostomie + jejuno-jejunostomie: doornemen meso (diathermie, touwtjes 4-0 lang) doornemen jejunum (TLC 55)

  • bij hepatico-jejunostomie + jejuno-jejunostomie: hepato-jejunostomie (heel veel Monoplus 5-0 als circel voorlegeen door ductus hepaticus en jejunum, end- to-side, dan afknopen) en jejuno-jejunostomie (handgelegd, verende darmklemmen, Allis klemmen, Monoplus 3-0)

  • achterlaten silicone drain 27 (diathermie, lange klem, Novocyn 2-0 HR 26) + urinezak

  • sluiten fascie (2 x hoekhechting Novocyn 1 HR 48, Dr Jo Erd: 1 x Monoplus 1 loop met loop opengeknipt voor één lange draad, andere artsen: 2 x Monoplus 1 loop)

  • sluiten huid (Monocyn 4-0)

  • 2 pleisters, 1 draingaas

Onderzoek op PubMed

• "Hepatobiliary scintigraphy to evaluate liver function in associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy: Liver volume overestimates liver function"