PPPD en Whipple

Whipple = resectie duodenum + pylorus + oesophaguskop (dus niet pylorus-sparend)

PPPD = pylorus preserving pancreatico duodenectomie

Anastomoses

1) pancreaticojejunostomie

2) hepaticojejunostomie

3) duodenujejunostomie (of: gastrojejunostomie)

Dat

• mrt + dec 2019

• okt 2020

Ind

• pancreascarcinoom (adenocarcinoom)

Netten

• Chirurgisch buik net

• Haken net

• Lever net

• los: magneetmat

• los: kraaltjes voor markering preparaat

• los: klemmetjes (als je te kort komt bij kleine ductus hepaticus waarvoor hele circel Monoplus 5-0 HR 13 wordt uitgelegd)

• Thompson spreider A,B,C

• nu onderzoek: diagn. laparoscopie vooraf: los 30º optiek + laparosc. tangennet

Pos

• Rugligging

• Instrumenterende staat links

• Voor diagn. laparoscopie hoeft geen korrelmatras/french, is daarvoor te kort

App

• Diathermie

• zuigerij

Thema

• geen

Afd

• Laparotomietray

Disp

• let op: niet pakken wat niet al op tray zit

• Deppers

• 10x10

• 20x20

• lamphandvat

• kommen groot + klein

• mesje 2 x 10 + 15 (tweede mesje 10 op lang mesheft voor nemen biopt snijvlak pancreas)

• naaldentelbakje

• booties (3 klemmetjes klaarmaken, 2 x voor grote circel pancreaticojejunostomie, 1 x kleine circel pancreaticojejunostomie, bij de hepatico-jejunustomie wordt soms een hele circel aan hechtingen uitgelegd met onbeklede! klemmetjes en vervolgens afgeknoopt, bij Dr Bess: ook 1 lange klem met booties voor assistent ivm zijn linkshandigheid)

• evt wondkatheters + Bupivacaïne 2,5 %

• Ligasure Maryland

• Rookafzuigdiathermie (Dr Bu vind de groene van de tray prima)

• TLC 55 + 1 vulling, (of bij staplen door maag: TLC 75)

• Novocyn 2-0 lang (lig. teres, a. gastroduodenalis)

• Novocyn 4-0 lang (de meeste takjes, a. gastrica dextra)

• Novocyn 3-0 lang (bij het dubbele schaar maneurvre: takken tussen maag en pancreas, a. gastro-epiploica dextra, ductus choledocus [eigenlijk ductus hepaticus!])

• Novosyn 2-0 HR 26 (drain, doorsteking a. gastroduodenalis)

• Novosyn 3-0 HR 22 (doorstekingen van alles)

• Optilene 5-0 DR 13 (bloedingen van alles)

• Optilene 4-0 HRC 17 of HR 22 (bloedingen van alles, bloedingen pancreasvaten)

• Monoplus 4-0 HR 22 (pancreatico-jejunostomie, buitencircel: weefsel om de ductus heen, eerst achterkant, dan de ductus zelf met kleine naald, dan terug naar de grote naald om voorkant weefsel eromheen af te maken)

• Monoplus 4-0 HR 17 (pancreatico-jejunostomie binnencircel, overhechten jejunum na doornemen met TLC55)

• Monoplus 4-0 HR 22 (hepatico-jejunostomie bij grote ductus hepaticus)

• evt. Monoplus 5-0 HR 13 (bij heel kleine ductus hepaticus, dan heel veel hechtingen uitleggen met ongewapende klemmetjes en daarna alles afknopen, Dr Bes: achterwand: 8 x Monoplus 5-0 HR 13, voorwand 1 x doorlopend Monoplus 4-0 HR 22)

• Monoplus 3-0 HR 26 (duodeno-jejunostomie bij PPPD)

• Vesselloop maxi (a. gastricaduodenalis, pancreas)

• Gele clip (doornemen a. gastricaduodenalis, nadat deze distaal is afgebonden met Novocyn 2-0, hier overheen de clip)

• evt. veterband (ophangen maag)

• 10 cc spuitje + opzuignaald (pancreassap voor onderzoeker)

• Silicone drain 27 (wordt na de hepatico-jejunostomie en voor de duodeno-jejunostomie geplaatst)

• Novocyn 1 CTX (hoekhechting)

• 2 x PDS loop (Monoplus loop) (sluiten fascie in 2 lagen)

• Novocyn 2-0 HR 26 (evt. sluiten subcutis)

• Monocyn 3-0 FS (sluiten huid)

• pleister, draingaas

• Blue tatoo (robotkast) met oranje naaldje (om aan te geven waar later gastrostomiecatheter moet komen die door interventieradiologie wordt geplaatst)

• nu onderzoek: diagn. laparoscopie vooraf: videocamerahoes, insufflatieslang, filter

Operatieverloop

• Nu onderzoek: diagn. laparoscopie vooraf

• Afspraak: meteen alles opdekken/afdekken/openen voor doorgaan met laparotomie whipple of PPPD, niet afwachten wat uitslag van scopie is

• Laparoscopie: spreekt voor zich, alleen 1 x reusable trocdoc en 1 x reusable 5 mm

• Incisie: omgekeerde smile

• Buik openen (mes 10, rookafzuigdiathermie, scherpe haken, De Bakey pincetten, later Middeldorpf-haken)

• Volgordes kunnen een beetje verschillen van keer tot keer

• Voor afklemmen vaten altijd lange klemmen (tenzij uitdrukkelijk ‘klemmetjes’ wordt gezegd, vlgs mij bij a.gastrico-epiploica) ook de ligaturen op lange klemmen.

• Wondcatheters deel één: injecteren Bupivacaïne 2.5%

• Lig. teres doornemen (2 middenklemmen, Mayoschaar, Vicryl 2-0 lang touwtje, Kocher Ochsner op stomp)

• Lig. teres naar boven ophangen (Kocher-Ochsner, doekenklem)

• eerst spreider, dan ophangen lig teres

• Thompson spreider plaatsen: 2 x grote buikwandse haken, 2 x kleine buikwandse haken, later frietschep (grote doorbroken buigbare)

• Soms alleen openen Foramen van Winslow, soms bursa omentalis

• Maag identificeren, verder naar de diepte om pancreas op te zoeken (diathermie, grote prepareer, lange De Bakey)

• Opzoeken aorta en v. cava inf.

• Opzoeken v. mesenterica superior.

• Opzoeken a. gastrica dextra, doornemen (4-0 ligatuur)

• Identificeren a. gastroduodenalis, afsplitsing vanuit a. hepatica communis, voordat deze a. hepatica propria wordt

• Vesselloop voor a. gastroduodenalis.

• A. gastroduodenalis doornemen, ligeren met Vicryl 2-0, dan hier een gele clip overheen, dan de andere kant doorsteking 2-0)

• Kocherse maneuvre: vrijmaken buitenbocht duodenum (diathermie, Leriche of middenklemmen, Vicryl 4-0 lang onderbindingen of evt. Ligasure Maryland)

• Treitz vrijmaken, tot 10 cm voorbij Treitz waar jejunum straks wordt doorgenomen

• Vrijmaken pancreas, a./v. mesenterica sup. identificeren (of eerder, zie boven)

• evt. gebruik van Wough-pincet (wordt hier door artsen 'pylorys-pincet' of 'fijn chirurgisch' genoemd)

• Identificeren a. gastrico-epiploica dextra, klemmen, doornemen, ligaturen Novocyn 3-0 of 4-0

• Soms klier station 16 voor droog PA

• 'Dubbele schaar-maneurvre' (ik noem dat zo, de enige keer dat ze tegelijk 2 Nelson-Metzenbaum scharen nodig hebben): met schaar onder takken tussen maag en pancreas doorprepareren, schaar spreiden en aan weerskanten lange klemmen zetten, doornemen met de tweede schaar

• Afbinden (Novocyn 3-0 ligaturen)

• Nu kunnen ze pas zo bij het duodenum komen dat ze het kunnen doornemen

• Doornemen duodenum net voorbij pylorus (TLC 55)

• Klem op pancreas (of niet), evt vesselloop onder pancreaskop door, pancreaskop doornemen (diathermie)

• Ductus pancreaticus evt. sonderen (grote sonde)

• evt Resectievlak met lang mesheft en mesje 10! afnemen en voor vriescoupe sturen.

• Pancreassap afnemen (10 cc spuitje + opzuignaald), voor onderzoeker, hoeft geen order gemaakt

• Prepareren naar lig. hepatico-duodenalis (diath., prepareerklem groot)

• Openen lig. hepatico duodenale

• Evt. teugelen a. hepatica, v. portae

• In lig. zitten: a. hepatica communis, v. portae en ductus choledocus, identificeren

• Meestal gaat galblaas met preparaat eruit, deze alleen uit leverbed prepareren en ductus hepaticus doornemen (dus distaal van galblaas), klemmen, doornemen, aan kant van preparaat ligeren (Novocyn 3-0) of doorsteken (Novocyn 3-0 HR 22), aan kant van ductus hepaticus bulldog erop,

• Evt opsturen stukje galweg naar vriescoupe

• Klier station 8 uitprepareren en voor droog PA of vriescoupe

• evt. bij bloedingen in dit gebied of eerder bij a. hepatica: Optilene 5-0 DR 13

• evt. bij leverbloeding diathermie op 60 spray

• Doornemen jejunum net voorbij Treitz (navulling TLC 55)

• Overhechten jejunum (Monoplus 4-0 HR 17)

• Gat maken om jejunum naar craniaal te kunnen doortrekken (diathermie, evt lange Allis klem)

Anastomoses

• Ductus pancreaticus sonderen voor doorgankelijkheid (sondes van chir. buiknet)

• Pancreatico-jejunostomie (eerst PDS 4-0 HR 22 voor weefsel om ductus heen alleen achterkant, dan deze hechting laten hangen, bekleed klemmetjes aan beide kanten erop, dan 4-0 HR 17 voor de ductus + bekleed klemmetje, zodra die af is, voorkant van weefsel eromheen met grote naald afmaken, op vaatnaaldvoerder)

• Beklede lange klem voor assistent bij Dr Bess ivm linkshandig

• Hepatico-jejunostomie (PDS 4-0 HR 22), soms ca. 10 hechtingen, hele circel voorleggen (dan Monoplus 5-0 HR 13) met onbeklede klemmetjes, dan afknopen; Dr Bes: achterwand met 8 x Monoplus HR 13, voorwand 1 x doorlopend Monoplus 4-0 HR 22)

• Plaatsen drain 27, vastzetten met Vicryl 2-0 SH

• Voorbereiden duodeno-jejunostomie (side-to-side): 2 x verende darmklemmen, jejunum openen zijkant, zuigen, vastpakken met korte Allis-klemmen

• Duodeno-jejunostomie (PDS 3-0 HR 26 + bekleed klemmetje)

• evt. sluiten mesocolon (Vicryl 2-0 SH)

• Achterlaten blauwe inkt (blue tatoo) voor interventieradiologie (of degene die de gastrostomiecatheter achteraf plaatsen), dan kunnen zij detecteren waar dat precies moet (inkt is in robotkasten), oranje naald op spuitje

• sluiten fascie (Vicryl 1 CTX hoekhechting, 2 x PDS loop in 2 lagen)

• wondcatheters deel twee: catheters plaatsen

• sluiten huid (monocryl 3-0)

• pleister, draingaas